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第一篇：病歷授權(quán)委托書

我叫 聯(lián)系電話：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托 ，身份證號： ，聯(lián)系電話： 作為我的代理人前來復(fù)印本人病例，并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔(dān)。

　　委 托 人：

　　受委托人：

　　年 月 日

第二篇：病歷授權(quán)委托書模板

我叫 聯(lián)系電話：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托 ，身份證號： ，聯(lián)系電話： 作為我的代理人前來復(fù)印本人病例，并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔(dān)。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日

第三篇：病歷授權(quán)委托書模板

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

因______需要，現(xiàn)全權(quán)委托______前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號：______請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名：

委托人身份證號：

代理人簽名：

代理人身份證號：

20______年___月___日

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見：

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

20______年___月___日

第四篇：病歷授權(quán)委托書

委托人（患者本人） ：

有效證件號碼：

性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：

有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項(xiàng)委托授權(quán)的`有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

受托人簽名：（手?。?（手印） 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

第五篇：病歷授權(quán)委托書

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：

年 月 日

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 ：

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

年 月 日

第六篇：病歷授權(quán)委托書

委托人姓名： 身份證號碼：

受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的'病歷。

復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名： （簽字手?。?受委托人簽名： （簽字手?。?/p>

年 月 日

（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）