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第一篇：病歷委托書

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

因需要，現(xiàn)全權(quán)委托前來貴院 復(fù)印 住院期間的'病歷資料，住院號：請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名：

委托人身份證號：

代理人簽名：

代理人身份證號：

20xx年X月X日

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見：

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

20xx年X月X日

第二篇：醫(yī)院委托書醫(yī)院拿報(bào)告委托書

根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施“、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字“等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：

委托人：xxx;性別：女;民族：漢族職務(wù)：醫(yī)院院長，法定代表人

受托人：1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部

2、醫(yī)院總值班

授權(quán)事項(xiàng)：

在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的.，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

授權(quán)期限：長期。

　　委托人：xxx

　　20xx年x月x日

第三篇：醫(yī)院委托書醫(yī)院拿報(bào)告委托書

患者姓名：xxx；性別：xxx；年齡：xxx；病歷號：xxx

委托人（患者本人）：xxxxxx性別：xxx年齡：xxxx

有效證件號碼：xxxxxxxx住址：xxx

受托人：xxxxxxxxxxx性別：xxx年齡：xxxxx

聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx

有效證件號碼：xxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxx

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于xxx年xxx月xxx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要xxxxxx，本人鄭重委托由xxx作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的`簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：xxxxx（手?。﹛xx年xxx月xxx日

受托人簽名：xxxx（手?。﹛xx年xxx月xxx日

第四篇：病歷委托書

委托人姓名： 身份證號碼：

受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名： （簽字手?。?

受委托人簽名： （簽字手?。?/p>

年 月 日

（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

第五篇：病歷委托書

委托人（患者本人）：

性別：

年齡：

有效證件號碼：

住址：

受托人：

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

有效證件號碼：

住址：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于20______年___月___日因病住院。本人鄭重委托由_________作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的'`簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：（手印）

受托人簽名：（手?。?/p>

20______年___月___日

第六篇：醫(yī)院委托書醫(yī)院拿報(bào)告委托書

姓名：xxx

性別：xxx

年齡：xxx

住院號：xxx

委托人(患者本人)：xxx

性別：xxx

年齡：xxxx

有效證件號碼：xxxxxxxxxx

住址：xxxxxxxxxxxxxxx

被委托人：xxx

性別：xxx

年齡：xxx

聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxxxxx

有效證件號碼：xxxxxxxxxxx

住址：xxxxxxxxxxxxxxxx

與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

本人于xxx年xxx月xxx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的.告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由xxx作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：xxx(或手印)

xxx年xxx月xxx日xxx時(shí)xxx分

受托人簽名：xxx(或手印)

xxx年xxx月xxx日xxx時(shí)xxx分

醫(yī)師簽名：xxxx

談話地點(diǎn)：xxx年xxx月xxx日xxx時(shí)xxx分