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第一篇：病歷委托書模板

______醫(yī)院：

現(xiàn)全權委托______（系我的______）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號______，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號：

代理人身份證號：

20______年___月___日

第二篇：病歷委托書

委托人：

被委托人：

本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復印的相關手續(xù)，特委托作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關文件及其他相關辦理手續(xù)，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。

委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：

20______年___月___日

第三篇：醫(yī)院委托書醫(yī)院拿報告委托書

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號：

委托人(患者本人)：x年齡

受托人：x年齡x聯(lián)系電話：x與患者關系：x□配偶x□子女x□父母x□其他近親屬

□同事x□朋友x□其他

本人于x年x月x日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由x作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續(xù)，全權代表本人簽，被委托人的簽視同本人的`簽。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：x(手印)x年x月x日

受托人簽名：x(手印)x年x月x日

第四篇：病歷委托書

委托人姓名：

身份證號碼：

受委托人姓名：

與委托人關系：

身份證號碼：

委托代辦事項權限：

代理復印自（20______年___月___日至20______年___月___日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

復印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

本項委托授權的有限期為：自簽署日至20______年___月___日。

委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

委托人簽名：（簽字手?。?/p>

受委托人簽名：（簽字手?。?/p>

20______年___月___日

第五篇：病歷委托書

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

因______需要，現(xiàn)全權委托______前來貴院 復印 住院期間的病歷資料，住院號：______請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

委托人簽名：

委托人身份證號：

代理人簽名：

代理人身份證號：

20______年___月___日

科室負責人或管床醫(yī)生意見：

科室負責人或管床醫(yī)生簽名：

20______年___月___日