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第一篇：醫(yī)院委托書醫(yī)院拿報告委托書

委托書

茲患者xxxxxx因xxxxxxxxxxx確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托xxxxxx代為向貴院申辦。

此致醫(yī)院

受托人：身份證號：電話：

委托人：身份證號：電話：

x年x月x日

第二篇：醫(yī)院委托書醫(yī)院拿報告委托書

茲患者xxx因xxxxxxxxx確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托xxx代為向貴院申辦。

此致醫(yī)院

受托人：xxx

身份證號：xxxxxxxxxxx

電話：xxxxxxxxxxxxxx

委托人：xxx

身份證號：xxxxxxxxxxx

電話：xxxxxxxxxxxxxx

20xx年xx月xx日

第三篇：醫(yī)院委托書醫(yī)院拿報告委托書

現(xiàn)委托我院x，身份證號：x，作為負責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關(guān)工作。

有效期：x年x月x日起至x年x月x日止。

法人身份證復(fù)印件x代理人身份證復(fù)印件

　　xxxx醫(yī)院

　　20xx年xxx月xxx日

第四篇：醫(yī)院委托書醫(yī)院拿報告委托書

患者姓名： ；性別： ；年齡： ；病歷號：

委托人（患者本人）：年齡

受托人：年齡聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬

□同事□朋友□其他

本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的`一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：（手印）x年x月x日

受托人簽名：（手?。﹛年x月x日

第五篇：醫(yī)院委托書醫(yī)院拿報告委托書

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號：

委托人(患者本人)：x年齡

受托人：x年齡x聯(lián)系電話：x與患者關(guān)系：x□配偶x□子女x□父母x□其他近親屬

□同事x□朋友x□其他

本人于x年x月x日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由x作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的簽視同本人的`簽。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：x(手印)x年x月x日

受托人簽名：x(手印)x年x月x日

第六篇：醫(yī)院委托書醫(yī)院拿報告委托書

姓名：xxx

性別：xxx

年齡：xxx

住院號：xxx

委托人(患者本人)：xxx

性別：xxx

年齡：xxxx

有效證件號碼：xxxxxxxxxx

住址：xxxxxxxxxxxxxxx

被委托人：xxx

性別：xxx

年齡：xxx

聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxxxxx

有效證件號碼：xxxxxxxxxxx

住址：xxxxxxxxxxxxxxxx

與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

本人于xxx年xxx月xxx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的.告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由xxx作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：xxx(或手印)

xxx年xxx月xxx日xxx時xxx分

受托人簽名：xxx(或手印)

xxx年xxx月xxx日xxx時xxx分

醫(yī)師簽名：xxxx

談話地點：xxx年xxx月xxx日xxx時xxx分