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委托人姓名(新生兒母親):
有效身份證件類別:聯(lián)系電話:
有效身份證件號碼:
受委托人姓名:性別:
有效身份證件類別:聯(lián)系電話:
有效身份證件號碼:
委托人于年月日在(新生兒出生地點)分娩,特授權(quán)委托(受委托人姓名)辦理(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學(xué)證明》。凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認。
委托期限從年月日起至年月日止。
委托人簽字:受委托人簽字:年月日年月日