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委托人：媽媽的名字性別：女出生年月：20xx年xx月xx日有效身份證件類別：身份證
有效身份證件號碼：媽媽的身份證號碼
聯(lián)系電話：
受托人：爸爸名字性別：男出生年月：20xx年xx月xx日有效身份證件類別：身份證
有效身份證件號碼：爸爸的身份證號碼聯(lián)系電話：
與委托人關(guān)系：夫妻
委托人因不能親自來上地醫(yī)院辦理出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)取事宜，特委托受托人爸爸的名字代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為寶寶的'名字的出生醫(yī)學(xué)證明。
凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。
委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書之日起至受托人領(lǐng)取出生醫(yī)學(xué)證明之日止。
委托人簽名：媽媽的名字受托人簽名：爸爸的名字
20xx年xx月xx日20xx年xx月xx日
