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授 權 委 托 書
委托人: 住所: 法定代表人(負責人)姓名: 職務: 移動電話: 固定電話: 傳真: 受委托人: 姓名: 身份證號碼: 工作單位: 職務: 移動電話: 固定電話: 傳真:
委托人現(xiàn)委托上列受委托人在我方與 的 糾紛(爭議)一案中,作為我方參加仲裁活動的代理人。委托人對受委托人授權范圍為:
□一般授權(授權范圍:代為約定仲裁庭組成方式、選定仲裁員,提
出仲裁協(xié)議效力或管轄權異議、答辯,申請財產保全、證據(jù)保全,申請仲裁員回避,參加開庭前會見、證據(jù)交換,參加開庭、陳述事實、出示證據(jù)、質證、調查、辯論,申請鑒定,請求提前或延期開庭,簽收除調解書外的各類仲裁文書,處理其他程序性事項)。
□特別授權(除一般授權范圍外,還包括:代為提出、承認、變更、
放棄仲裁請求或者反請求,撤回仲裁申請或者仲裁請求,參加調解、進行和解、簽署和解協(xié)議或者調解協(xié)議,簽收調解書)。
□特別約定 委托人:(簽字蓋章) 受委托人:(簽字蓋章)
年 月 日 年 月 日
注:1、委托人、受委托人可以在本格式文書上填寫,也可以參照此格式另行起草。
2、授權委托書由委托人和受委托人簽名蓋章,并標明委托事項和權限后方生效(授權范圍在□
打“√”選擇,如有特別約定,應注明)。委托人為單位的,應由法定代表人或者主要負責人簽名。
3、委托人可以委托1至2人作為仲裁代理人;仲裁代理人為2人的,分別提供授權委托書。
4、受委托人權限發(fā)生變更或解除,委托人應當及時書面告知本會,如未履行書面告知義務,責
任由委托人自行承擔。