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_______勞動爭議仲裁委員會：
你委受理__________一案，依照法律規(guī)定，特委托下列人員為我方代理人：
1、姓名_____性別_____年齡_____工作企業(yè)____________職務(wù)_______住址______________聯(lián)系電話______郵政編碼______
2、姓名_____性別_____年齡_____工作企業(yè)____________職務(wù)_______住址______________聯(lián)系電話______郵政編碼______
委托事項和權(quán)限如下：
出庭應(yīng)訴，陳述事實，提出證據(jù)，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認(rèn)、放棄、變更申訴請求，進行和解，代為提交和領(lǐng)取司法文書;
注：可以根據(jù)授權(quán)情況填寫具體委托權(quán)限!
委托人： (簽名或蓋章)
受委托人： (簽名或蓋章)
年 月 日
