千文網小編為你整理了多篇相關的《患者授權委托書(推薦5篇)》，但愿對你工作學習有幫助，當然你在千文網還可以找到更多《患者授權委托書(推薦5篇)》。
第一篇：患者授權委托書
患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫(yī)院。依據有關法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為__________________________________________________________。 委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號碼： 住址： 與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；
□ 病情出現變化需要搶救時；
□ 搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結扎重要血管時；
□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；
□ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診 治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：
我確認并接受患者_________授權我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等上述全部內容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續(xù)。
受托人簽字：______ ___身份證號碼：_______________________________ 簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二篇：患者授權委托書
姓名住院號
我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權利。
委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________
工作單位___________________________住址______________________________
委托人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________
工作單位__________________________住址_______________________________
與委托人的關系__________________聯(lián)系方式_____________________________
代理人簽字(印章)___________________________
年月日時分
備注
醫(yī)院門診號________
科室_______________手術知情同意書住院號_________
患者_______________因病住__________病區(qū)_________床,
術前診斷(擬診)為_____________________________________________________
建議(擬)施_______________________________________________________手術,
并將術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險向患者或親屬說明：
醫(yī)師簽名：__________
上述情況已明知,同意手術治療.
患者本人簽名:____________________
或代理人簽名:_______________________與患者的關系:_____________________
或單位負責人簽名:____________職務:__________工作單位: _________________
年月日
注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.
第三篇：患者授權委托書
]姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號 住院號
委托人（患者）姓名： 有效身份證件號碼： 證件類別：口身份證 口護照 口軍官證 口其他
受委托人姓名： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效身份證件號碼： 證件類別：口身份證 口護照 口軍官證 口其他
與患者關系：口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他：
委托人聲明：
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權委托 作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的
后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手?。?日期： 年 月 日
受委托人簽名： 日期： 年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權委托書
需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面
第四篇：患者授權委托書
委托人(患者本人)情況：
姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
受托人情況：
姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德慶縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托xxxxxx
作為我的代理人，授權其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
對本人實施麻醉、手術及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時；
使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
因病情需要對本人輸注血液及血液制品時;
本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。
患者簽名： 年 月 日
受托人簽名： 年 月 日
第五篇：患者授權委托書
患者授權委托書
當我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權益是，可以為其出具委托書。在我們平凡的日常里，在處理事務上需要使用委托書的情況越來越多，還是對委托書一籌莫展嗎？下面是小編整理的患者授權委托書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
姓名住院號
我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權利。
委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________
工作單位___________________________住址______________________________
委托人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________
工作單位__________________________住址_______________________________
與委托人的`關系__________________聯(lián)系方式_____________________________
代理人簽字(印章)___________________________
年月日時分
備注
醫(yī)院門診號________
科室_______________手術知情同意書住院號_________
患者_______________因病住__________病區(qū)_________床,
術前診斷(擬診)為_____________________________________________________
建議(擬)施_______________________________________________________手術,
并將術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險向患者或親屬說明：
醫(yī)師簽名：__________
上述情況已明知,同意手術治療.
患者本人簽名:____________________
或代理人簽名:_______________________與患者的關系:_____________________
或單位負責人簽名:____________職務:__________工作單位: _________________
年月日
注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.
