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甲方:,身份證號(hào):住址:
乙方:,身份證號(hào):住址:
事故經(jīng)過:
年 月 日 時(shí), 駕駛摩托車(牌號(hào)為),沿 路由 向 行駛,至 處時(shí),由于下雨造成道路濕滑, 為避開行人 ,但剎車不及,因此將 刮倒。 立即將 送至某某醫(yī)院進(jìn)行檢查、救治,經(jīng)某某醫(yī)院詳細(xì)檢查,確診 并無大礙,只是(以醫(yī)院的檢查報(bào)告為準(zhǔn)對(duì)傷情進(jìn)行一個(gè)描述)。經(jīng)過醫(yī)院對(duì) 進(jìn)行了一系列必要的處理后, 決定出院。
現(xiàn) 、 雙方經(jīng)過充分協(xié)商,自愿達(dá)成如下和解協(xié)議:
1、 除支付 某年某月某日至某年某月某日的醫(yī)療費(fèi)外(以醫(yī)院出具的收費(fèi)單據(jù)為準(zhǔn)),另行賠付 人民幣 元(大寫)。
2、本協(xié)議簽訂當(dāng)日 需一次性將元的賠償款全部支付給 。
3、本協(xié)議簽訂后, 與 之間再無其他任何糾紛, 及其代理人不得就本次事故所導(dǎo)致的損害向 主張任何權(quán)利。
4、本協(xié)議簽訂當(dāng)日乙方需向甲方提供如下材料原件:
(1)門診病例一份;住院、出院記錄一份。
(2)醫(yī)療費(fèi)收據(jù)(共計(jì)張,金額為元)。
本協(xié)議一式兩份甲、乙雙方各執(zhí)一份,由雙方各保留一份。
本協(xié)議自簽訂之日起生效,具有同等法律效力。
甲方:乙方:
年 月 日 年 月 日