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甲方：_____________________，性別______，民族__________，身份證號(hào)：____________________________________，聯(lián)系電話：________________________

乙方：_______________________，性別______，民族__________，身份證號(hào)：____________________________________，聯(lián)系電話：________________________

乙方于_______年______月______日因工作時(shí)被機(jī)器損傷右手臂，甲方于當(dāng)日送乙方住______縣人民醫(yī)院，后轉(zhuǎn)至______市第一人民醫(yī)院進(jìn)行治療，乙方于_______年______月______日出院，共計(jì)住院______天。雙方于____________年______月______日在______X主持調(diào)解下，本著公平公正的原則，雙方自愿達(dá)成如下民事和解協(xié)議：

一、在乙方住院期間，甲方已支付費(fèi)用如下：

______縣人民醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)______元，______市第一人民醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)______元，護(hù)理費(fèi)______元，住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)______，交通費(fèi)______元，共計(jì)____________元。

二、事后經(jīng)雙方自愿協(xié)商，達(dá)成一致，甲方再給付乙方務(wù)工費(fèi)、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、后期治療費(fèi)、殘疾賠償金共計(jì)人民幣_(tái)_____元(小寫：______)。

三、自甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方收到甲方給付的`款項(xiàng)之日起，此事便一次性解決，今后，乙方不得再向甲方提出任何要求，并且乙方不得再就此事提起任何方面的訴訟。

三、此協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

四、該協(xié)議一共兩頁，______式______份，甲乙雙方各執(zhí)______份，保留一份，存檔保留一份。

甲方：_________

乙方：___________