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甲方：__________________________，男，

________年_____月_____日出生，_____族，

__________有限責任公司職工

現住_________________________

乙方：_______________________________大酒樓

地址____________________________號。

負責人：____________，該酒樓經理。

丙方：_____________物業(yè)管理有限公司

地址____________________________號。

法定代表人：___________，該公司董事長。

_______年_______月_______日凌晨，______________酒樓雇員______________、______________、______________、______________與人斗毆誤將在酒樓就餐的______________打傷，造成______________右眼永久性失明。事件發(fā)生后，______________等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就______________傷害賠償事宜達成以下協議條款：

一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

二、乙方的賠償金額總數為人民幣______________元整，主要為醫(yī)療費、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費等?？紤]到乙方的`具體情況，甲方愿放棄其它賠償要求。

三、乙方付款方式為：全部現金付款。本協議生效后，六月底以前向甲方交付現金_______萬元，其中五天內先付_______萬元(含以前已交付部分)，余下_______萬元六月底前付清。七月_______日前付_______萬元，八月_______日前付_______萬元，九月_______日前付完最后_______萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。

四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔保本協議的執(zhí)行。

五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。

六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協議執(zhí)行。

七、本協議經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。

八、本協議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)：_____________

乙方(蓋章)：_____________

丙方(蓋章)：_____________

調解員(簽字)：_____________