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甲方：

乙方：

為了確保學(xué)生人身安全，建議所有學(xué)生在校住讀。但由于個(gè)別原因不能在校住讀的學(xué)生，確保學(xué)生在校外的人身安全，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，協(xié)議如下：

由下列情形之一造成的學(xué)生傷害事故，乙方或第三人承擔(dān)責(zé)任。

１、學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)或返校、離校途中發(fā)生的事故。

２、學(xué)生違反學(xué)校安全管理制度，造成不安全事故發(fā)生的。

３、學(xué)生自行外出、自行組織活動或者違反學(xué)校規(guī)章制度擅自離校期間發(fā)生的：

４、在放學(xué)或放假期間，學(xué)生自行到校活動或者自行滯留學(xué)校期間發(fā)生的：

5、學(xué)生在外自我傷害造成傷殘、死亡的：

6、學(xué)生在外自身或者學(xué)生之間原因造成的：

7、學(xué)生違反學(xué)校紀(jì)律與規(guī)章制度，經(jīng)學(xué)校教育拒不改正，實(shí)施按其年齡和認(rèn)知能力應(yīng)當(dāng)知道具有危險(xiǎn)或者可能危及自身或他人安全的行為的：

8、除學(xué)校和學(xué)生以外第三人造成的：

9、不可抗力造成的

10、形依法應(yīng)當(dāng)由監(jiān)護(hù)人或第三人承擔(dān)責(zé)任的其他情。

三、協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

四、協(xié)議有效期為 年 月 日―― 年 月 日

甲 方（公章） 甲方代表（簽字）：

乙方代表（簽字）：

日期：