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甲方:xxx ,男,x歲,家住xxxx
乙方:xxx ,男,x歲,家住xxxx
xxx年xxx月xxx日,甲方騎摩托車回家途中和乙方駕駛的摩托車相撞,致使兩人均左腳受傷,后甲方忍著傷痛電話聯(lián)系出租車兩人共同到勉縣醫(yī)院治療,經(jīng)檢查,甲方為左腳軟組織受傷,乙方左腳腳背骨折受傷,隨即住院進行手術(shù)治療,費用由甲方先行墊付,經(jīng)過一個月的治療后,于xxx年xxx月xxx日好轉(zhuǎn)出院。
經(jīng)雙方進行友好協(xié)商,達成一致,自愿達成以下協(xié)議:
一、由甲方支付乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食費、護理費、營養(yǎng)費、二次手術(shù)費等各項費用共計xxxx元,已支付前期治療及各項費用xxxx元,現(xiàn)在還需給付xxxx元;
二、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,甲方不再負有任何賠償責(zé)任。
三、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
四、本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,公證人一份,自簽字之日起生效。
甲 方:
乙 方:
公證人:
日期: