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甲方：___________，男，______鎮(zhèn)______村人。
乙方：___________，女，______鎮(zhèn)______村人。
______年______月______日晚，甲方駕駛一輛白面包車在______鎮(zhèn)______村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至______縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。______年____月______日，乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，無異議，就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：_____
一、乙方住院期間醫(yī)療等費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)。
二、出院后，甲方一次付給乙方營養(yǎng)費(fèi)____________元，誤工費(fèi)______元，鑲牙費(fèi)______元，復(fù)查費(fèi)______元，合計_______元。
三、以上各項(xiàng)費(fèi)用一次付清后，甲方不再負(fù)任何責(zé)任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交大隊(duì)備案一份。
甲方(簽字)：_____
乙方(簽字)：_____
______年______月______
