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第一篇：醫(yī)療合作共建協(xié)議書

甲方：

乙方：

一、總則：

依據(jù)《中華人民共和國合同法》，本著平等互利原則，根據(jù)甲方需求，更好地滿足患者的需要出發(fā)，特需聘請外科、婦科專業(yè)技術(shù)人才組建專業(yè)團(tuán)隊，經(jīng)雙方平等協(xié)商后達(dá)成以下協(xié)議：

二、共建項目：

以婦科、外科（以下簡稱?？疲?/p>

三、項目性質(zhì)：

保障甲方經(jīng)營性質(zhì)不變，隸屬關(guān)系不變，醫(yī)務(wù)人員身份不變，?？圃\療的收費標(biāo)準(zhǔn)按甲方現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)收取，雙方共同建設(shè)、共同經(jīng)營。

四、甲方職責(zé)：

1、甲方提供項目所需用房（包括門診室、辦公室、住院病房等）、手術(shù)室、住院床位及水、電等輔助設(shè)施。

2、提供掛號、收費、住院、醫(yī)療保險等手續(xù)辦理和票據(jù)。

3、藥房、臨床輔助檢查科室、供應(yīng)室為?？铺峁┓?wù)。

4、協(xié)助乙方辦理?？扑栳t(yī)療廣告、醫(yī)療設(shè)備的證照以及?？漆t(yī)務(wù)人員辦理執(zhí)業(yè)注冊等手續(xù)。

5、負(fù)責(zé)?？朴龅降尼t(yī)政、藥政、物價、工商等部門的檢查及結(jié)果。

6、根據(jù)?？婆R床需要補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員，不得新增加?？茦I(yè)務(wù)沖突的同類醫(yī)療服務(wù)項目，允許乙方購進(jìn)部分?？扑幤?。

五、乙方職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)?？频?形象策劃和市場開拓等提高?？票仨殬I(yè)績的工作。

2、按專科需要，聘用專家人員參加專科工作。

3、負(fù)責(zé)?？频尼t(yī)療設(shè)備、技術(shù)支持以及?？圃O(shè)備的耗材和日常維護(hù)等，費用由乙方支付。

4、負(fù)責(zé)市場開拓費用及乙方工作人員的工資，工資標(biāo)準(zhǔn)按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5、乙方提供?？祈椖克栳t(yī)療設(shè)備及專家。

6、乙方投入的醫(yī)療設(shè)備包括：

六、管理方式：

為保障專科醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益，專科成立管理辦公室，接受甲方監(jiān)督管理，上對甲方負(fù)責(zé)，下對?？茊T工和乙方負(fù)責(zé)。?？乒芾磙k公室由3-5人組成，由甲乙雙方派出本項目負(fù)責(zé)人以及?？茦I(yè)務(wù)骨干組成，管理辦公室負(fù)責(zé)制定?？乒芾磙k法，有權(quán)決定?？频墓ぷ鹘?jīng)營計劃、市場開拓、人員編制、工資待遇及專科運營的問題處理。

七、結(jié)算及利益分配：

甲乙雙方有權(quán)對?？频氖找姘凑毡緟f(xié)議之約定進(jìn)行分配，甲方同意在院內(nèi)財務(wù)系統(tǒng)中為?？圃O(shè)立專門賬目，獨立核算。決算日為每月最后一天，每月10號前結(jié)算上月營業(yè)收入。專科運營期間，專科收入全部歸?？扑?。

甲方收入的費用有：

1、?？撇∪说难鯕赓M、基本藥品費以及非?？漆t(yī)用耗材費由甲方按全額計收入。臨床輔助檢查費甲方收取70%。

2、?？剖中g(shù)費（由?？撇∪恕⑹中g(shù)所產(chǎn)生一切費用，包括麻醉費、床位費、護(hù)理費、留觀費、注射費）甲方收取20%。 乙方收入的費用有：

1、?？茠焯栙M、?？茩z查費、專科治療費、?？漆t(yī)用耗材費、?？朴盟庂M乙方全額計收入，臨床輔助檢查費乙方收取30%。

2、?？剖中g(shù)費（是指由?？撇∪怂a(chǎn)生的一切費用，包括麻醉費、床位費、注射費、觀察、陪護(hù)、護(hù)理費乙方提取80%）。

結(jié)算日為每月的最后一天，每一個月結(jié)算1次，甲方不得以任何理由拒絕結(jié)算付款給乙方，甲方將?？扑檬杖朐诿吭?0號前交付給乙方，如未能及時交付，乙方將按5%滯納金收取。

八、醫(yī)療糾紛和事故約定：

合作項目運營嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項規(guī)章制度，嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行醫(yī)療工作，依法行醫(yī)、按章收費，杜絕醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生，確有醫(yī)療糾紛或事故發(fā)生，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。如果由醫(yī)療糾紛甲方參加訴訟的，甲方對外承擔(dān)責(zé)任后，有權(quán)向乙方追償，在乙方與患者發(fā)生糾紛時，甲方應(yīng)予以協(xié)助處理。

九、協(xié)議期滿及協(xié)議終止：

本協(xié)議期滿后，經(jīng)雙方協(xié)商同意后可延長協(xié)議期限，但應(yīng)在本協(xié)議期滿前2個月內(nèi)提出或在相同條件下優(yōu)先乙方。

在下列情況下，本協(xié)議終止：

1、本協(xié)議合作期滿，其中一方不同意續(xù)簽的。

2、?？瓢l(fā)生嚴(yán)重虧損，無力繼續(xù)經(jīng)營的。

3、一方因發(fā)生自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等不可抗力因素的。

4、一方嚴(yán)重違約導(dǎo)致?？茻o法經(jīng)營的。

由于甲方的原因提前終止本協(xié)議的，甲方按國家規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備折舊率回購乙方提供的醫(yī)療設(shè)備。

因?qū)？瞥掷m(xù)虧損無法經(jīng)營時乙方可提前終止本協(xié)議，須提前30日書面告知甲方，不視為違約行為，從告知甲方日起，不得接受新診病人，并積極處理已就診病人的治療和復(fù)診工作，不得遺留糾紛隱患。

十、違約責(zé)任及爭議解決：

本協(xié)議經(jīng)雙方簽章后即產(chǎn)生法律效力。本協(xié)議簽訂后，雙方應(yīng)嚴(yán)格誠信履行協(xié)議中雙方約定的各項條款，當(dāng)一方終止或不能履行本合同條款時，另一方有權(quán)追究違約責(zé)任，其賠償至少不低于?？瞥闪r投資的金額。

十一、其他：

1、如果雙方合作經(jīng)營專科發(fā)展良好時，甲乙雙方可深入合作其他專科。

2、協(xié)議期間，專科經(jīng)營遇到困難或虧損時，甲方有義務(wù)創(chuàng)造條件，解決困難，提高效益。

3、未盡事宜，雙方可另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，具有同等法律效力。

十二、本合同壹式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，由雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為伍年，自_________年_________月_________日止。

甲方（簽章）：

乙方（簽章）：

簽約日期：_________年_________月_________日

第二篇：醫(yī)療協(xié)議書

甲方：________________

乙方：________________

與監(jiān)護(hù)人協(xié)議書（樣式）（簡稱甲方）聯(lián)合數(shù)家醫(yī)院，開展愛心醫(yī)療救助活動，對城鄉(xiāng)低保戶或低保邊緣戶或重點優(yōu)撫對象等貧困家庭中部分先心病患者，免費實施手術(shù)治療。

為使活動順利進(jìn)行，甲方與受助患者的監(jiān)護(hù)人（簡稱乙方）簽訂協(xié)議如下：

一、甲方經(jīng)審查確認(rèn)乙方患者為受助對象后，向乙方寄送《愛心醫(yī)療救助手術(shù)治療通知書》。

手術(shù)治療救助為一次性救助。

二、甲方承擔(dān)受助患者在定點醫(yī)院手術(shù)治療的`全部醫(yī)療費用。

如發(fā)現(xiàn)乙方虛假偽造行為，甲方有權(quán)追回全部治療費用。

乙方人員的交通費、陪護(hù)費和食宿費等自理。

三、受助患者入院后，經(jīng)術(shù)前檢查不屬救助病種或不適應(yīng)手術(shù)治療的，將不實施手術(shù)治療救助。

四、治療過程中，如發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛，乙方與醫(yī)院按照現(xiàn)行的醫(yī)療事故處理辦法協(xié)商處理。

如發(fā)生任何意外，甲方不承擔(dān)任何法律責(zé)任。

五、受助患者及家庭接受醫(yī)療救助后，有義務(wù)協(xié)助甲方做好愛心醫(yī)療救助活動宣傳工作。

六、資助機(jī)構(gòu)不向患者家庭收取任何申請費用，受助人不屬于資助機(jī)構(gòu)利益相關(guān)方。

七、本協(xié)議于乙方收到《手術(shù)治療通知書》之日起生效。

甲方：_______________

乙方：_______________

________年________月________日

第三篇：醫(yī)院戰(zhàn)略合作合同協(xié)議書

甲方：

乙方：

為妥善處理好人傷事故中甲乙雙方合作事項，以注重社會效益和各自經(jīng)濟(jì)效益為前提，特簽訂以下合作協(xié)議：

一、甲方將于承?？蛻?、交警部門合作，將甲方承保范圍內(nèi)在本地區(qū)出險所涉及的傷者送往乙方治療。

二、對于甲方承保范圍內(nèi)在異地出險涉及的傷者，需轉(zhuǎn)往本地治療的，甲方積極推薦到乙方治療。

三、乙方愿意提供良好的醫(yī)療服務(wù)，確保甲方相關(guān)傷病人員隨時就診。

乙方的治療應(yīng)根據(jù)患者病情，按山東省衛(wèi)生廳、山東省財政廳共同印發(fā)的《山東省公費醫(yī)療用藥報銷范圍》標(biāo)準(zhǔn)用藥。甲方對乙方制定的醫(yī)療方案和臨床用藥應(yīng)予信任和尊重，乙方對甲方的合理建議和必要的查詢應(yīng)予相應(yīng)的采納和配合。

四、乙方承諾按醫(yī)療規(guī)范為甲方相關(guān)傷病人員提供及時診斷、合理治療的服務(wù)。

同時應(yīng)杜絕虛假診斷、有意壓床、亂開證明、小病大養(yǎng)、以傷養(yǎng)病、“開搭車藥”、“張冠李戴”等行為。當(dāng)甲方發(fā)現(xiàn)有以上不正當(dāng)行為時，乙方管理部門應(yīng)認(rèn)真核查，落實后認(rèn)真追究相關(guān)人員的責(zé)任。

五、乙方應(yīng)規(guī)范病歷管理，不得應(yīng)患者及其家屬要求隨意涂改病歷、更換患者姓名。

甲方需了解相關(guān)傷病人員住院情況時，乙方應(yīng)予以積極配合。甲方不得將醫(yī)院提供的有關(guān)資料用于除理賠意外的其它目的。

六、甲方不得干預(yù)乙方正常醫(yī)療活動，如遇有關(guān)醫(yī)療等糾紛，雙方應(yīng)本著互諒互讓的原則，通過正常渠道友好協(xié)商解決。

七、甲方相關(guān)人員(指傷者或承?？蛻?在乙方醫(yī)療期間的醫(yī)療費用由甲方相關(guān)人員自行支付，甲、雙方現(xiàn)階段不發(fā)生直接經(jīng)濟(jì)關(guān)系。

八、其他未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商后可隨時補(bǔ)充修改。

如有一方要求終止協(xié)議，應(yīng)提前三個月書面通知另一方。本協(xié)議期為一年，若雙方無異議，則自動續(xù)簽。

九、本協(xié)議自簽字之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，共同遵守。

甲方：(簽章)　　　　　乙方：(簽章)

代表：(簽字)　　　　　代表：(簽字)

20__年__月__日　　　　　20__年__月__日

第四篇：合作投資協(xié)議書

甲方： 身份證號：

乙方： 身份證號：

丙方： 身份證號：

丁方： 身份證號：

現(xiàn)有甲、乙、丙、丁四方合股（合伙）開辦一家__________________，全面實施四方共同投資、共同合作經(jīng)營的決策，成立股份制公司。經(jīng)四方合伙人平等協(xié)商，本著互利合作的原則，簽訂本協(xié)議，以供信守。

一、 出資的數(shù)額：

甲方出資________出資的形式________出資的時間__________

乙方出資________出資的形式________出資的時間__________

丙方出資________出資的形式________出資的時間__________

丁方出資________出資的形式________出資的時間__________

二、股權(quán)份額及股利分配：

四方約定甲方占有股份公司股份____%； 乙方占有股份股份____%；丙方占有股份公司股份____%；丁方占有股份公司股份____%（注：丁方實際出資 橥蛟凰姆揭隕鮮穌加泄煞莨鏡墓扇ǚ荻畋壤磧蟹峙涔竟衫姆絞導(dǎo)釋度牘殺窘鶚羆氨壤蛔 櫸峙涔衫囊讕蕁９煞莨救舨蠛螅滓冶】梢蘊(yùn)崛】煞值玫睦螅追嬌煞值美蟮____%，乙方可分得利潤的____%，丙方可分得利潤的____%，丁方可分得利潤的'____%（按公司的利潤20%分紅），其余部分留公司作 樽時咎畛洹Ｈ緗衫度牘咀 樵俗髯式穡約喲笞式鵠叢矗┏涫諧》荻睿匭刖姆椒酵猓⒂杉滓冶∷姆酵苯小

三、在合作期內(nèi)的事項約定

1、合伙期限：

合伙期限 ____年，自_______年____月____日起，至______年____月___日止。如公司正常經(jīng)營，四方無意退了，則合同期限自動延續(xù)。

2、入伙、退伙，出資的轉(zhuǎn)讓

A入伙：①需承認(rèn)本合同；②需經(jīng)四方同意；③執(zhí)行合同規(guī)定的權(quán)利義務(wù)。 B退伙：①公司正常經(jīng)營不允許退伙；如執(zhí)意退伙，退伙后以退伙時的財產(chǎn)狀況進(jìn)行結(jié)算，不論何種方式出資，均以現(xiàn)金結(jié)算；按退伙人的投資股分60%退出。非經(jīng)四方同意，如一方不愿繼續(xù)合伙，而踢出一方時，則被踢出的一方，被迫退出時，則按公司當(dāng)時財產(chǎn)狀況進(jìn)行結(jié)算的60%進(jìn)行賠償。⑤未經(jīng)合同人同意而自行退伙給合伙造成損失的，應(yīng)進(jìn)行賠償。

3.、出資的轉(zhuǎn)讓：允許合伙人轉(zhuǎn)讓自己的出資。轉(zhuǎn)讓時合伙人有優(yōu)先受讓權(quán)，如轉(zhuǎn)讓合伙人以外的第三人，第三人按入伙對待，否則以退伙對待轉(zhuǎn)讓人

4、的終止及終止后的事項

.合伙因以下事由之一得終止：①合伙期屆滿；②全體合伙人同意終止合伙關(guān)系；③合伙事業(yè)完成或不能完成；④合伙事業(yè)違反法律被撤銷；⑤法院根據(jù)有關(guān)當(dāng)事人請求判決解散。

合伙終止后的事項：①即行推舉清算人，并邀請____________中間人(或公證員)參與清算；②清算后如有盈余，則按收取債權(quán)、清償債務(wù)、返還出資、按比例分配剩余財產(chǎn)的順序進(jìn)行。固定資產(chǎn)和不可分物，可作價賣給合伙人或第三人，其價款參與分配；③清算后如有虧損，不論合伙人出資多少，先以合伙共同財產(chǎn)償還，合伙財產(chǎn)不足清償?shù)牟糠郑珊匣锶税闯鲑Y比例承擔(dān)。

糾紛的解決

5、人之間如發(fā)生糾紛，應(yīng)共同協(xié)商，本著有利于合伙事業(yè)發(fā)展的原則予以解決。如協(xié)商不成，可以訴諸法院。

四、在成立股東后，全權(quán)委托________作 楣駒俗韉淖芨涸鶉(法人)，全權(quán)處理公司的所有事務(wù)，必須實現(xiàn)公司一元化領(lǐng)導(dǎo)，獨立處理公司事務(wù)，如有以下重大難題和關(guān)系公司各股東利益的重大事項，由股東研究同意后方可執(zhí)行：

1、單項費用支付超過________元；

2、新產(chǎn)品的引進(jìn)；

3、重大的促銷活動；

4、公司章程約定的其他重大事項。

五、公司今后如需增資，則甲乙丙丁四方共同出資，各占總投資額的25%。

六、公司正常運營后，生產(chǎn)所需原材料必須由____方單獨供應(yīng)。

九、本協(xié)議未盡事宜由四方共同協(xié)商，本協(xié)議一式5份，四方各執(zhí)一份，見證方留存1份備案，自四方簽字并經(jīng)公司蓋章確認(rèn)后生效。

甲方（簽名）： 乙方（簽名）：

丙方（簽名）： 丁方（簽名）：

年 月 日 年 月 日

公司蓋章確認(rèn)：

公司負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)：

第五篇：醫(yī)療協(xié)議書

甲方：_________________________________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方：___________________________________ (患方)

關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

第一條、患者基本情況：姓名：______________住址：____________________________身份證號：____________________________電話：____________________________

第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為，對醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。

第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補(bǔ)助費、陪護(hù)費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。

第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，乙方收到款項后另行出具收據(jù)。

第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的'所有事情即告終結(jié)。

第六條、乙方義務(wù)：乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護(hù)甲方聲譽(yù)。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

第七條、違約責(zé)任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。

第八條、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_____

乙方：____

日期：_________

日期：_________

第六篇：合作投資協(xié)議書

投資人一：

姓名：

住所：

身份證號碼：

（以下簡稱甲方）

投資人二：

姓名：

住所：

身份證號碼：

（以下簡稱乙方）

以上各方共同投資人（以下簡稱“共同投資人”）經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)中華人民共和國法律、法規(guī)的規(guī)定，雙方本著互惠互利的原則，就甲乙雙方合作投資項目事宜達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守。

第一條 共同投資人的投資額和投資方式

甲、乙雙方同意，共同投資_________項目，項目注冊形式為：________；

各方出資：甲方出資_________，占出資總額的_________%；乙方出資_________，占出資總額的_________%。

第二條 利潤分享和虧損分擔(dān)

共同投資人按其出資額占出資總額的比例分享共同投資的利潤，分擔(dān)共同投資的虧損。共同投資人的出資形成的股份及其孳生物為共同投資人的共有財產(chǎn)，由共同投資人按其出資比例共有。投資項目債務(wù)先以共有財產(chǎn)償還，共有財產(chǎn)不足償還時，以出資額度為依據(jù)，按比例承擔(dān)。

第三條 事務(wù)執(zhí)行

1、共同投資人委托____方代表全體共同投資人執(zhí)行共同投資的日常事務(wù)，包括但不限于：

（1）在項目注冊形式發(fā)起設(shè)立階段，行使及履行作為項目注冊形式發(fā)起人的權(quán)利和義務(wù)；

（2）在項目注冊形式成立后，行使其作為項目股東的權(quán)利、履行相應(yīng)義務(wù)；

（3）收集共同投資所產(chǎn)生的孳息，并按照本協(xié)議有關(guān)規(guī)定處置。

2、其他投資人有權(quán)檢查日常事務(wù)的執(zhí)行情況，甲方有義務(wù)向其他投資人報告共同投資的經(jīng)營狀況和財務(wù)狀況。

3、甲方執(zhí)行共同投資事務(wù)所產(chǎn)生的收益歸全體共同投資人，所產(chǎn)生的虧損或者民事責(zé)任，由共同投資人承擔(dān)。

4、甲方在執(zhí)行事務(wù)時如因其過失或不遵守本協(xié)議而造成其他共同投資人損失時，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

5、共同投資人可以對甲方執(zhí)行共同投資事務(wù)提出異議。提出異議時，應(yīng)暫停該項事務(wù)的執(zhí)行。如果發(fā)生爭議，由全體共同投資人共同決定。

6、共同投資事務(wù)除下列事項需全體共同投資人同意外，其他重要事務(wù)由____共同投資人同意即為有效：

（1）投資人轉(zhuǎn)讓共同投資項目股份；

（2）以上述股份對外出質(zhì)；

（3）更換事務(wù)執(zhí)行人。

第四條 投資的轉(zhuǎn)讓

1、共同投資人向共同投資人以外的人轉(zhuǎn)讓其在共同投資中的全部或部分出資額時，須經(jīng)全部共同投資人同意。

2、共同投資人之間轉(zhuǎn)讓在共同投資中的'全部或部分投資額時，應(yīng)當(dāng)通知其他共同出資人。

3、共同投資人依法轉(zhuǎn)讓其出資額的，在同等條件下，其他共同投資人有優(yōu)先受讓的權(quán)利。

第五條 其他權(quán)利和義務(wù)

1、甲方及其他共同投資人不得私自轉(zhuǎn)讓或者處分共同投資的股份。

2、共同投資人在注冊形式登記之日起____年內(nèi)，不得轉(zhuǎn)讓其持有的股份及出資額。

3、約定注冊形式成立后，任一共同投資人不得從共同投資中抽回出資額。

4、約定注冊形式不能成立時，對設(shè)立行為所產(chǎn)生的債務(wù)和費用按各共同投資人的出資比例分擔(dān)。

第六條 違約責(zé)任

1、投資人未按期繳納或繳足出資的，應(yīng)當(dāng)賠償由此給其他投資人造成的損失；如果逾期___天仍未繳足出資，按退出投資項目處理。

2、投資人私自以其在約定共同財產(chǎn)份額出質(zhì)的，其行為無效，或者作為退出投資項目處理；由此給其他投資人造成損失的，承擔(dān)賠償責(zé)任。

第七條 爭議解決

任何因本協(xié)議引起的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商方式解決。如不能協(xié)商解決，則爭議任何一方均可將爭議事項，提交_________仲裁委員會仲裁，并按_________仲裁委員會仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。在仲裁期間，除提交仲裁事項所涉及的合同義務(wù)外，甲乙雙方繼續(xù)履行其按照本協(xié)議之約定，承擔(dān)其他的合同義務(wù)。

甲方：

______年___月___日

乙方：

______年___月___日