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甲方：_____醫(yī)院

地址：_____

聯(lián)系電話：_____

郵政編碼：_____

乙方：_____

性別：_____

年齡：__________

身份證號碼：__________

住址：_____

聯(lián)系電話：_____

郵政編碼：_____與患者關系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、(簡述治療經(jīng)過)______________________________ 。

2、(患者的現(xiàn)狀)__________________________________

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ 。

4、本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____，附件一份，為乙方與患者的`身份關系證明材料或授權文件。

5、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：____

乙方：____

____年____月____日

____年____月____日