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現(xiàn)場調(diào)解協(xié)議書
編號：
違反治安管理行為人性別
年齡
工作單位及職業(yè)家庭住址聯(lián)系方式
被侵害人性別年齡身份證件及
號碼
工作單位及職業(yè)家庭住址
聯(lián)系方式主要事實：
當事人調(diào)解要求：
責任承擔及理由：
調(diào)解情況：
經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達成如下協(xié)議：
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效，并當場履行，公安機關(guān)對違反治安管理行為人不予處罰。本協(xié)議書一式三分，雙方當事人各執(zhí)一份，調(diào)解機關(guān)留存一份備查。
違反治安管理行為人（簽名）：
被侵害人（簽名）：
調(diào)解民警：
（安安物業(yè)印章）年月日
經(jīng)調(diào)解
