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甲方： ，性別 ， 族， 年 月 日出生，住 。
身份證號：
乙方： ，性別 ， 族， 年 月 日出生，住 。
身份證號：
甲乙雙方于 年 月 日在薊縣城關(guān)鎮(zhèn)崔店子村王寶東家翻建二層民宅時，由于乙方在施工中不聽甲方勸阻，執(zhí)意違反操作規(guī)程施工，施工不當造成乙方右腳摔傷。雙方經(jīng)過友好協(xié)商，達成協(xié)議：甲方一次性補償乙方醫(yī)藥費共計 元，大寫 元，以后乙方出現(xiàn)任何病情均與甲方無關(guān)，
本協(xié)議雙方共同承諾：雙方都具有完全民事行為能力，本協(xié)議系雙方真實意思表示，上述內(nèi)容全部真實有效，本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，證明人一份，雙方簽字后生效。
男方簽字： 女方簽字：
房屋賠償協(xié)議書范本證明人：
年 月 日 年 月
