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第一篇：工傷一次性調(diào)解的簡(jiǎn)單協(xié)議書

甲方(單位)：

地址：

法定代表人：

乙方(職工)：xxx ，住xxx ，

身份證號(hào)：

乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、正義以及互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

一、和解費(fèi)用

第一，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)xxx 元（大寫：人民幣 xxx）；經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用，合計(jì)人民幣 xxx元（大寫：xxx ）。

第二，以上全部和解費(fèi)用共計(jì)人民幣 xxx元（大寫：xxx ）。

二、費(fèi)用支付

第一，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方墊付或直接支付合計(jì)人民幣 xxx元（大寫：xxx ），尚需支付合計(jì)人民幣 xxx元（大寫：xxx ）。

第二，本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫：xxx），余款人民幣 元（大寫：xxx）于 前付清。

三、乙方對(duì)費(fèi)用的處理

乙方收到全部和解費(fèi)用后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

四、勞動(dòng)合同終止

甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。

五、乙方承諾

第一，乙方承諾乙方自和解協(xié)議簽訂生效之日起，乙方身體或心理以及精神方面發(fā)生任何問題以及產(chǎn)生相關(guān)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用支出，均由乙方自行負(fù)責(zé)，乙方完全清楚做出此項(xiàng)承諾的法律效力，承擔(dān)因此做出的權(quán)利處分的法律后果；

第二，乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任；

第三，乙方認(rèn)可甲方已經(jīng)滿足乙方的全部權(quán)利要求與利益主張。

六、違約責(zé)任

第一，若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%。

第二，乙方領(lǐng)取甲方支付的和解費(fèi)用后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部合理費(fèi)用支出，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付全部和解費(fèi)用的20%的違約金。

七、協(xié)議生效

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后即發(fā)生法律效力。

八、其他

本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

甲方（簽章）：

乙方（簽字）：

時(shí)間：

時(shí)間：

協(xié)議簽訂地點(diǎn)：

見證人：

第二篇：非工傷一次性補(bǔ)償協(xié)議書

非工傷一次性補(bǔ)償協(xié)議書

甲方：

乙方：

2017年月方積極送醫(yī)，并墊付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，后乙方逐漸康復(fù)，經(jīng)乙方提出申請(qǐng)，甲方同意，甲乙雙方友好協(xié)商，就解除甲乙雙方勞動(dòng)合同及上述事故補(bǔ)償事宜，達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方確認(rèn)在簽署本協(xié)議前，甲方已經(jīng)承擔(dān)并支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。

二、勞動(dòng)合同解除后，甲方愿一次性補(bǔ)償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、傷殘賠償金、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣X萬元整。

三、付款時(shí)間及辦法：甲方于本協(xié)議簽署之日起 日內(nèi)，一次性支付乙方人民幣X萬元于以下賬戶，該賬戶由乙方提供，因賬戶提供有誤引起的法律責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。乙方收到該筆款項(xiàng)后應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。

姓名：

收款賬號(hào)：

開戶行：

四、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

五、甲方履行補(bǔ)償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

六、甲方履行補(bǔ)償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

九、因本協(xié)議履行發(fā)生糾紛的，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商，協(xié)商不成的，任何一方可以向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

十、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章之日起生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方： 乙方：

法定代表人： 身份證號(hào)：

委托代理人： 住址：

合同簽訂地：

簽訂日期：

企業(yè)員工非工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書2017-02-08 12:55 | #2樓

甲方：

乙方：

見證人：

甲方單位職工 （姓名）于 年 月參加工作， 年 月 2日下午 因 （原因）跳-樓自殺死亡。

基于上述事實(shí)及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)，已共同確定為非工傷死亡，乙方確認(rèn)并保證 （姓名）生前僅有如下供養(yǎng)親屬：

父親： ，男，漢族， 年 月 日出生，居?。?，身份證號(hào)碼：

母親： ，女，漢族， 年 月 日出生，居?。?，身份證號(hào)碼： 為妥善處理 （姓名）死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》及甲方以人道主義精神為本，甲方一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)人民幣 萬元整（￥： 元）。

二、甲、乙雙方結(jié)算確認(rèn)甲方一次性支付 （姓名）死亡之前未付工資、獎(jiǎng)金及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等合計(jì)人民幣 萬元整，（￥： 元）。

二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)人民幣 萬元后，甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。

四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的.權(quán)利。

五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)之間合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

六、乙方承諾沒有第三方就 （姓名）非工傷死亡向甲方提出其他任何要求，否則乙方在上述人民幣 萬元內(nèi)向第三方分配。

七、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。

八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式四份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份，見證人執(zhí)一份。

甲方： 乙方：

授權(quán)代表：

見證人：

簽訂時(shí)間： 年 月 日

非工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書2017-02-08 12:52 | #3樓

甲方：

乙方： ，系已故員工XXX之 。

甲方員工XXX自 年 月 日入職甲方處，于 年 月 日 時(shí)因胃癌經(jīng)搶救無效死亡。甲乙雙方共同確定XXX為非工傷死亡。XXX于 年 月 日出生，供養(yǎng)親屬情況：

父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

配偶子女：

兄弟姐妹：

為妥善處理XXX死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方在本協(xié)議簽訂前的 年 月 日已向XXX 捐助醫(yī)療費(fèi)、生活

費(fèi)等款項(xiàng)共計(jì)人民幣 元，其中甲方以公司名義捐助的款項(xiàng)為人民幣 元，由甲方員工自發(fā)捐助的款項(xiàng)為人民幣 元。乙方確認(rèn)已收到前述款項(xiàng)。

二、在上述第一條之外，甲、乙雙方依據(jù)法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，向乙方依法支付非因工死亡撫恤金人民幣 元，其中喪葬補(bǔ)助費(fèi) 元，一次性撫恤金 元，供養(yǎng)直系親屬一次性救濟(jì)金 元，扣除社保基金已支付的部分，甲方還應(yīng)向乙方支付人民幣 元。

三、截至本協(xié)議書簽署當(dāng)日，甲方已結(jié)清XXX的全部工資，并無拖欠其工資、福利及其他應(yīng)付款項(xiàng)情形。

四、乙方確認(rèn)，在本協(xié)議簽署當(dāng)日，甲方已向乙方支付了上述全部款項(xiàng)合計(jì)人民幣 元。乙方受領(lǐng)上述全部款項(xiàng)后保證不會(huì)有本協(xié)議書之外的任何其他家屬向甲方要求付款或追究責(zé)任。上述全部款項(xiàng)如何分配由乙方自行決定，與甲方無關(guān)。

五、本協(xié)議書簽署后，因死者非因工死亡相關(guān)的一切權(quán)利義務(wù)全部終結(jié)，乙方及死者其他家屬不得再以任何其他理由，向甲方索要本協(xié)議書之外的任何金額或提出其他要求。

六、本協(xié)議書乙方簽署后即生效，不可撤銷。

第 1頁(yè) 共 2頁(yè)

七、附件，是本協(xié)議書的重要組成部分，與本協(xié)議書一并執(zhí)行。 附件一：乙方身份證復(fù)印件；

附件二：親屬關(guān)系證明及授權(quán)委托書的公證文書。

八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽署之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式叁份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)貳份，乙方執(zhí)壹份。

甲方：(蓋章)

委托代理人：

簽訂時(shí)間：

地點(diǎn)：

年 月乙方（簽名及指模）： 第 2頁(yè) 共 2頁(yè) 日

第三篇：工傷一次性調(diào)解的簡(jiǎn)單協(xié)議書

甲方：

乙方：

20xx年5月30日，甲方在工作過程中，被切割機(jī)將左手小拇指及無名指夾傷，后至西安市xx醫(yī)院住院治療，診斷為無名指第二關(guān)節(jié)處脫位、動(dòng)脈及神經(jīng)斷裂。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，乙方與甲方達(dá)成下列協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂時(shí)，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限于醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘賠償金等)。

二、甲方同意接收上述款項(xiàng)后，應(yīng)將身份證復(fù)印件，此次事故產(chǎn)生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結(jié)，甲方不再向乙方請(qǐng)求其他任何賠償。

三、本協(xié)議簽訂生效后，甲方自行辦理xx法院受理的孫xx訴西安xxxx有限公司人身?yè)p害賠償案件的撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。

四、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

日期：