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第一篇：門診疾病證明書樣本
篇一：XX醫(yī)院疾病診斷證明書模板
XX醫(yī)院疾病診斷證明書 存根
姓名性別年齡門診或住院號(hào)：
地址或單位：電話： 病情摘要：
診斷：
醫(yī)囑及建議：
醫(yī)師簽名： 年 月 日
注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及騎縫章方有效 3、涂改無效。4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。5、醫(yī)師簽名處應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名
XX醫(yī)院疾病診斷證明書 姓名 性別 年齡 門診或住院號(hào)：
地址或單位： 電話： 病情摘要：
診斷：
醫(yī)囑及建議：
醫(yī)師簽名： 年 月 日
注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及蓋騎縫章方有效3、涂改無效。4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。
篇二：疾病證明書模板
疾病診斷證明書
姓 名
醫(yī)保證號(hào) 主要病史及治療經(jīng)過 診斷部門 意見縣醫(yī)保專委會(huì)意見性別年 齡
人員類別 單位名稱 醫(yī)師簽字： 年月日 醫(yī)師簽字： 年月日 （章） 年月日 縣醫(yī)保中心審批意見 審核簽字： 年 月 日負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日注：⒈此表由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)?？聘敝魅我陨系尼t(yī)師填寫。 ⒉“主
要病史及治療經(jīng)過”應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療 經(jīng)過。
⒊“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書。篇二：診斷
證明書 模板 住院診斷證明書東營
合德醫(yī)院 篇三：病情證明書及存根模板病情證明書存根姓名 經(jīng)我院 性別 科診斷： 年齡 職業(yè)病 情 證 明 書姓名 經(jīng)我院 性
別 科診斷： 年齡 職業(yè)第診治情況及建議：診治情況及建議：號(hào)經(jīng)治醫(yī)師： ****衛(wèi)生院 年
月 日經(jīng)治醫(yī)師：****衛(wèi)生院 年 月 日
篇四：xx醫(yī)院疾病診斷證明書模板 xx醫(yī)院疾病診斷證明書 存根姓名性別年齡門診或住院號(hào)： 地址或單位：電話： 病情摘要： 診斷：
醫(yī)囑及建議：
醫(yī)師簽名： 年 月 日注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及騎縫章方有效 3、涂改無
效。4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。5、醫(yī)師簽名處應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名 xx醫(yī)院疾病診斷證明書 姓名 性別 年齡 門診或住院號(hào)： 地址或單位： 電話： 病情摘要： 診斷：
醫(yī)師簽名： 年 月 日注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及蓋騎縫章方有效3、涂改
無效。4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。篇五：疾病證明書2015xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院 xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院疾病診斷證明書存根疾病診斷證明書
2、涂改無效； 23、
只作疾病證明，不得作其它證明使用； 34、疾病診斷
證明書存根交由醫(yī)院保管備查。4、涂改無效；、只作疾病證明，不得作其它證明使用； 、疾病診斷證明書存根交由醫(yī)院保管備查。
篇三：門診診斷證明書格式
姓名: 性別: 男 年齡: 歲 歲 身份證號(hào)碼: 工作單位/家庭住址:
檢查結(jié)果：診斷意見:
處理建議: . 醫(yī)生簽名: 簽發(fā)時(shí)間: 年 月 日 備 注: 1、本證明僅反映患者就診時(shí)(或就
診期間）的情況
2、涂改或者未蓋病情證明章無效。（病情證明章）篇三：診斷證明格式 醫(yī) 院 診 斷 證 明 院長(zhǎng)
（需加蓋醫(yī)院印章方具效力） 年 月 日篇四：xx醫(yī)院疾病診斷證明書模板 xx醫(yī)院疾病診斷證明書 存根姓名性別年齡門診或住院號(hào)： 地址或單位：電話： 病情摘要： 診斷：
醫(yī)囑及建議：
醫(yī)師簽名： 年 月 日注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及騎縫章方有效 3、涂改無
效。4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。5、醫(yī)師簽名處應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名 xx醫(yī)院疾病診斷證明書 姓名 性別 年齡 門診或住院號(hào)： 地址或單位： 電話： 病情摘要： 診斷：
醫(yī)師簽名： 年 月 日注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及蓋騎縫章方有效3、涂改
第二篇：門診疾病證明書樣本
篇一：XX醫(yī)院疾病診斷證明書模板
XX醫(yī)院疾病診斷證明書 存根
姓名性別年齡門診或住院號(hào)：
地址或單位：電話： 病情摘要：
診斷：
醫(yī)囑及建議：
醫(yī)師簽名： 年 月 日
注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及騎縫章方有效 3、涂改無效。4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。5、醫(yī)師簽名處應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名
XX醫(yī)院疾病診斷證明書 姓名 性別 年齡 門診或住院號(hào)：
地址或單位： 電話： 病情摘要：
診斷：
醫(yī)囑及建議：
醫(yī)師簽名： 年 月 日
注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及蓋騎縫章方有效3、涂改無效。4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。
篇二：疾病證明書模板
疾病診斷證明書
姓 名
醫(yī)保證號(hào) 主要病史及治療經(jīng)過 診斷部門 意見縣醫(yī)保專委會(huì)意見性別年 齡
人員類別 單位名稱 醫(yī)師簽字： 年月日 醫(yī)師簽字： 年月日 （章） 年月日 縣醫(yī)保中心審批意見 審核簽字： 年 月 日負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日注：⒈此表由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)?？聘敝魅我陨系尼t(yī)師填寫。 ⒉“主
要病史及治療經(jīng)過”應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療 經(jīng)過。
⒊“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書。篇二：診斷
證明書 模板 住院診斷證明書東營
合德醫(yī)院 篇三：病情證明書及存根模板病情證明書存根姓名 經(jīng)我院 性別 科診斷： 年齡 職業(yè)病 情 證 明 書姓名 經(jīng)我院 性
別 科診斷： 年齡 職業(yè)第診治情況及建議：診治情況及建議：號(hào)經(jīng)治醫(yī)師： ****衛(wèi)生院 年
月 日經(jīng)治醫(yī)師：****衛(wèi)生院 年 月 日
篇四：xx醫(yī)院疾病診斷證明書模板 xx醫(yī)院疾病診斷證明書 存根姓名性別年齡門診或住院號(hào)： 地址或單位：電話： 病情摘要： 診斷：
醫(yī)囑及建議：
醫(yī)師簽名： 年 月 日注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及騎縫章方有效 3、涂改無
效。4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。5、醫(yī)師簽名處應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名 xx醫(yī)院疾病診斷證明書 姓名 性別 年齡 門診或住院號(hào)： 地址或單位： 電話： 病情摘要： 診斷：
醫(yī)師簽名： 年 月 日注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及蓋騎縫章方有效3、涂改
無效。4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。篇五：疾病證明書2015xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院 xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院疾病診斷證明書存根疾病診斷證明書
2、涂改無效； 23、
只作疾病證明，不得作其它證明使用； 34、疾病診斷
證明書存根交由醫(yī)院保管備查。4、涂改無效；、只作疾病證明，不得作其它證明使用； 、疾病診斷證明書存根交由醫(yī)院保管備查。
篇三：門診診斷證明書格式
姓名: 性別: 男 年齡: 歲 歲 身份證號(hào)碼: 工作單位/家庭住址:
檢查結(jié)果：診斷意見:
處理建議: . 醫(yī)生簽名: 簽發(fā)時(shí)間: 年 月 日 備 注: 1、本證明僅反映患者就診時(shí)(或就
診期間）的情況
2、涂改或者未蓋病情證明章無效。（病情證明章）篇三：診斷證明格式 醫(yī) 院 診 斷 證 明 院長(zhǎng)
（需加蓋醫(yī)院印章方具效力） 年 月 日篇四：xx醫(yī)院疾病診斷證明書模板 xx醫(yī)院疾病診斷證明書 存根姓名性別年齡門診或住院號(hào)： 地址或單位：電話： 病情摘要： 診斷：
醫(yī)囑及建議：
醫(yī)師簽名： 年 月 日注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及騎縫章方有效 3、涂改無
效。4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。5、醫(yī)師簽名處應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名 xx醫(yī)院疾病診斷證明書 姓名 性別 年齡 門診或住院號(hào)： 地址或單位： 電話： 病情摘要： 診斷：
醫(yī)師簽名： 年 月 日注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及蓋騎縫章方有效3、涂改
無效。4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。
