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國土資源局：
茲有 ____________辦理用地位置座落在 _____________ 村(居委會(huì))，持有土地批準(zhǔn)證書號碼為 ________________的土地(變更)登記手續(xù)，申請使用土地的范圍包括了本人位于其用地 ___ 側(cè)的 ___________建筑物用地，即地號為 ________________的宗地圖所示 ___ 號至 ___ 號界址線包含(穿過)的建筑物。該建筑物是由本人建造使用，所占用土地 ______________辦理土地批準(zhǔn)和土地登記手續(xù)，土地使用權(quán)屬于 _______________ ，現(xiàn)本人對該建筑物所占土地合并到 _____________申請登記的宗地使用無異議。
特此證明
證明人(建筑現(xiàn)使用者)： ___ ___ ___ (簽名)
___________年 ___月 ___日
