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茲有我校_____年級____班學生________,性別____,現(xiàn)有____歲,現(xiàn)因____________休學,經(jīng)學校核實準予____年____月____日開始休學,到________復學。
特此證明
學校(章)
_____年____月____日
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_____年____月____日
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