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X年X月X日X時(shí)X分，位于XX市XX路XX號(hào)的XX單位發(fā)生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失XX萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）相干規(guī)定，經(jīng)XX市政府同意，成立了由XX市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)及XX部分組成的事故調(diào)查組，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、專(zhuān)家鑒定和多方取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、緣由和性質(zhì)。
一、事故基本情況
此部份內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責(zé)任認(rèn)定的事實(shí)根據(jù)，包括以下幾方面內(nèi)容：
1、事故發(fā)生單位及相干責(zé)任單位的基本情況；
2、單位及相干職員資質(zhì)情況；
3、事故點(diǎn)事發(fā)前的不安全狀態(tài)；
4、單位安全管理情況；
5、所在地政府及相干負(fù)有職責(zé)的部分的安全監(jiān)管情況。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救濟(jì)情況
1、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
客觀地描寫(xiě)事故發(fā)生、搶救直至救出最后一位遇難者（或傷者）為止的整個(gè)進(jìn)程。
重點(diǎn)描寫(xiě)事故演化進(jìn)程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴(kuò)大的狀態(tài)；場(chǎng)所、設(shè)施、裝備、裝置的變化狀態(tài)；人的違章違規(guī)行為。
2、應(yīng)急救濟(jì)情況
簡(jiǎn)單先容事故應(yīng)急救濟(jì)情況，如有必要也可簡(jiǎn)單先容善后處理情況。
三、事故釀成的職員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
1、傷亡職員情況
2、事故直接經(jīng)濟(jì)損失
四、事故發(fā)生緣由和事故性質(zhì)
1、事故發(fā)生的緣由
（1）直接緣由
主要從現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故經(jīng)過(guò)中概括出物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。
（2）間接緣由
主要從報(bào)告的第一部份基本情況中概括失事故單位安全管理及部分監(jiān)管方面存在的缺陷。
2、事故性質(zhì)
主要認(rèn)定事故是責(zé)任事故還是非責(zé)任事故。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任職員和單位的處理建議
1、建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任職員；
2、建議給予黨紀(jì)和行政處罰的責(zé)任職員；
3、建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任職員；
4、建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任職員。
責(zé)任職員的責(zé)任認(rèn)定按以下模式表述：姓名、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管業(yè)務(wù)、任職時(shí)間、違法違規(guī)事實(shí)（多條分號(hào)隔開(kāi)）、負(fù)何種責(zé)任、根據(jù)何規(guī)定（條款）、建議給予何種處罰（處罰）。
責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定按以下模式表述：?jiǎn)挝弧⑦`法違規(guī)事實(shí)、違反何規(guī)定（條款）、建議給予行政處罰。
六、整改防范措施建議
要針對(duì)事故發(fā)生的緣由，提出具有針對(duì)性、切實(shí)可行的避免類(lèi)似事故發(fā)生的措施。應(yīng)從管理、設(shè)備和職員培訓(xùn)等方面提出防范措施。
七、附件
1、調(diào)查組的組建
包括兩項(xiàng)內(nèi)容：
（1）調(diào)查組組建文件；
（2）調(diào)查組職員名單（表格），表格名為事故調(diào)查組職員名單，內(nèi)容包括職員姓名、工作單位、職務(wù)、調(diào)查組內(nèi)職務(wù)、簽名。
2、故現(xiàn)場(chǎng)示意圖
圖形用A4紙按比例繪制（建議使用CAD制圖），具體比例根據(jù)實(shí)際情況把握。圖中要反映事故現(xiàn)場(chǎng)裝備、設(shè)施、裝置的布置、事故地點(diǎn)名稱(chēng)、位置（注明間隔尺寸）、傷亡職員位置及倒向、有關(guān)裝備、設(shè)施事故前后位置等。同時(shí)須標(biāo)明圖題、指向標(biāo)、比例尺、圖例和題名等要素。
3、事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)
4、事故傷亡職員情況
建議以表格情勢(shì)列失事故傷亡職員情況，表名為XX事故傷亡職員名單。內(nèi)容包括傷亡職員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓(xùn)情況和傷害程度等。
