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第一篇：事故調(diào)查報告

一、事故發(fā)生的經(jīng)過：

20xx年5月8日上午在福泉高速公路擴建工程莆田PA2合同段木蘭溪高架橋右側(cè)11#—1樁基（K311+556、3）鉆機沖孔，在施工中發(fā)現(xiàn)配電箱控制柜面板按鈕脫落，樁機操作人員余曉剛在未停電的狀態(tài)下私自打開配電箱維修按鈕，造成觸電事故。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員及時報“120急救中心”并迅速送往涵江醫(yī)院，中途“120急救車”邊搶救邊送往醫(yī)院搶救，于中午時分經(jīng)全力搶救無效死亡。項目部及時派員做好了現(xiàn)場保護工作，并及時上報了三江口邊防派出所和涵江區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。

二、事故原因分析：

這起事故的主要直接原因是死者余曉剛于5月8日上午8時40分許，在未經(jīng)報告專業(yè)維修人員的情況下，私自開啟電源箱對電源故障進行維修，導致操作不當觸電身亡，余曉剛的死亡屬自身違章操作導致意外觸電死亡。

間接原因是：

1、樁機配電箱的安全系數(shù)低

2、現(xiàn)場的防護措施不到位。

管理方面的是：

1、防護人員不到位，安全監(jiān)管不力

2、安全教育培訓不到位

3、項目部的管理不善等

三、事故責任劃分及處理意見：

1、事故全部責任為死者余曉剛私自打開電源箱引起的，應負全部責任。

2、事故發(fā)生后，項目部領導高度重視及時召開各有關部門緊急會議，將事故善后工作有條不紊的進行分工布置處理善后有關事宜。

（1）、向有關部門報告。

（2）、項目部立即成立事故調(diào)查處理小組和善后處理小組。

（3）、工地停工整頓，對全員進行安全培訓教育。

（4）、組織有關部門對工地施工用電整頓排查。

四、預防事故重復發(fā)生的主要技術措施和組織措施和下一步的要求：

1、通過本事故的調(diào)查分析，項目部領導高度重視，認真總結分析項目部在安全生產(chǎn)管理工作方面存在的問題，認真吸取5、8事故的教訓，進行“舉一反三”，落實“四不放過”的原則找差距，在全標段內(nèi)開展安全專項教育活動以提高全體員工的安全生產(chǎn)意識，杜絕類似事件再次發(fā)生。

2、開展安全專項整治排查工作，組織各有關部門對工地全線的施工用電進行整改排查。

（1）、對全線布設電桿、電源線路進行排查。

（2）、對工地全線所有的配電箱、開關箱按規(guī)范整治。

（3）、對工地所有機械設備進行整治排查。

（4）、在整治排查中發(fā)現(xiàn)不安全隱患立即整改更換，做到橫向到邊，豎向到底，堅決不留死角。

3、加強各施工段、施工班組負責人安全生產(chǎn)管理工作，堅持管生產(chǎn)必須管安全“誰主管誰負責”的原則，將安全生產(chǎn)管理工作擺在議事日程，經(jīng)常組織全體員工進行安全教育，全面提高員工的安全意識。

4、現(xiàn)場施工技術負責人布置生產(chǎn)任務的同時，一定要有針對性的布置安全技術措施，對施工班組人員進行安全技術交底，在施工過程中，施工技術人員、安全管理人員以及班組長經(jīng)常檢查，督促發(fā)現(xiàn)安全隱患及時消除。

5、加強從業(yè)人員的安全操作教育，認真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。服從管理，正確佩戴和使用勞保用品，特種作業(yè)人員應持證上崗，嚴禁無證上崗作業(yè)。應該說在各級領導的關心及有關部門的大力支持下，現(xiàn)已處理完畢，做到不拖延、不擴大。

第二篇：安全事故調(diào)查報告

(一)事故原因調(diào)查報告。

經(jīng)調(diào)查認定，導致事故發(fā)生的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2-T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2-T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，導致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

(二)事故性質(zhì)調(diào)查報告。經(jīng)調(diào)查認定，“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。

(三)事故暴露出各有關方面的主要問題。

1.通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴重問題。

通號集團所屬通號設計院研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障后未導向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對采集驅(qū)動單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部有關檢測機構組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅(qū)動板(PIO板)軟件進行測試，并經(jīng)動車組實車模擬試驗驗證和反復分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設計看，溫州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅(qū)動單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息;列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前ZUI后時刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，LKD2-T1型列控中心設備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規(guī)定采用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來自一個源點，無法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下：

(1)通號集團的問題。

通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執(zhí)行國家關于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標準;對通號設計院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責任不落實的問題;將中標的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設計院等企業(yè)負責，監(jiān)督管理缺失，對相關重點設備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設備上道使用。

(2)通號設計院的問題。

一是決定研發(fā)LKD1-T型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領導在未全面了解LKD1-T型列控中心設備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。

二是對列控中心設備研發(fā)設計審查不嚴，未能發(fā)現(xiàn)設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設備的PIO板未經(jīng)評審的問題;管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。

三是科研質(zhì)量管理責任不落實，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認真執(zhí)行國家有關產(chǎn)品質(zhì)量檢驗的相關規(guī)定，未對產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進行把關、管控，未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導向安全”的根本要求。

(3)通號設計院列控所的問題。

一是草率研發(fā)LKD2-T1型列控中心設備。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要，以及現(xiàn)有LKD1-T型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發(fā)LKD1-T型列控中心設備升級平臺(即后來定型使用的LKD2-T1型列控中心設備)。

二是列控中心設備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)設計團隊，僅靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發(fā);對設備研發(fā)設計過程管理控制不嚴格，導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患;編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。

三是違反程序開展LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)工作。未對列控中心設備特別是PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現(xiàn)導向安全的嚴重設計缺陷。

2.鐵道部及其相關司局(機構)在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。

(1)鐵道部的問題。

鐵道部執(zhí)行基本建設程序不規(guī)范、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善;鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標準不健全;設立的技術系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能;相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關不嚴，進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2-T1型列控中心設備上道使用(總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的

58個車站、18個中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢);對上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制落實和規(guī)章制度、標準執(zhí)行以及職工安全教育培訓情況監(jiān)督檢查不到位。

(2)運輸局客運專線技術部(司局級機構)的問題。

一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線CTCS-2級列控系統(tǒng)相關技術標準不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范;指導、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標采購僅經(jīng)過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。

二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS-2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備進行設計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規(guī)行為，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規(guī)行為失察。

三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的LKD2-T1型列控中心設備進行技術預審查，并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。

(3)運輸局基礎部(司局級機構)的問題。

一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。

二是作為信號設備的業(yè)務主管部門，對LKD2-T1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在LKD2-T1型列控中心設備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學技術司起草的技術預審查意見。

三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，有關人員在LKD2-T1型列控中心設備經(jīng)過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現(xiàn)場測試的情況下，未經(jīng)嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2-T1型列控中心設備。

(4)科學技術司的問題。

一是未制定明確規(guī)范的技術審查規(guī)定。未按照職責要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴格的有關技術審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2-T1型列控中心設備技術審查無依據(jù)、不規(guī)范。

二是對LKD2-T1型列控中心設備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和LKD2-T1列控中心設備在合肥站已經(jīng)進場安裝的情況下，根據(jù)通號設計院、合寧公司提交的CTCS-2級列控系統(tǒng)技術審查的申請，會同有關部門對LKD2-T1型列控中心設備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查。

三是違規(guī)同意LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發(fā)文件，同意LKD2-T1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。

3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。

(1)上海鐵路局的問題。

上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執(zhí)行應急管理規(guī)章制度、作業(yè)標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力;相關單位(部門)安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位;相關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。

(2)車務系統(tǒng)的問題。

一是調(diào)度所行車管理、應急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關規(guī)定;調(diào)度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調(diào)度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監(jiān)控檢查不力。

二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時上行出站信號機故障關閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯(lián)控作業(yè)》的有關規(guī)定，沒有及時與D301次列車執(zhí)行車機聯(lián)控;車站盯崗負責人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯(lián)控。

三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎管理及行車業(yè)務工作指導不到位，對溫州南站執(zhí)行車機聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標準的情況監(jiān)督檢查不力。

四是運輸處對調(diào)度所執(zhí)行有關調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標準情況監(jiān)督、檢查、指導不力，對車務系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。

(3)電務系統(tǒng)的問題。

一是杭州電務段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執(zhí)行作業(yè)標準，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規(guī)則》的有關規(guī)定;現(xiàn)場值班負責人對應急值守人員的違規(guī)行為未及時制止。

二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監(jiān)管不到位。

三是電務處對電務系統(tǒng)職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監(jiān)督檢查不力。

(4)工務系統(tǒng)的問題。

溫州南線路工區(qū)有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》(200-250km/h部分)的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。

第三篇：事故調(diào)查報告

一、事故經(jīng)過

20xx年4月28日八點班12點30分左右，xx煤業(yè)有限公司井下高爆4xx、5xx開關均出現(xiàn)故障不能合閘現(xiàn)象，副隊長xxx得知情況后，立即帶維修電工xxx趕到現(xiàn)場進行處理，在處理這一情況之前，已經(jīng)由跟班電工xxx把井下供電倒為單回路運行，13點30分高爆4xx、5xx開關處理好并能正常合閘，此時由于怕影響生產(chǎn)，井下還沒有恢復雙回路運行。

15點時，在四點班電工入井前，副隊長xxx安排四點班跟班電工xxx接班后將井下供電恢復為雙回路運行。xxx到達變電所后，就去進行操作，剛開始不知是操作哪一臺低壓KBZ-400開關，導致1xxKBZ-630總饋電開關跳閘，此時全井下低壓停電，xxx立即將1xxKBZ-630低壓開關合閘，井下恢復了供電，后來又不知是在操作哪臺開關時，井下雙回路高壓均失電，地面變電所雙回路高壓均失電，查明后是魯溝開閉所1魯分、2魯分均跳閘。

這次停電時間為15點22分至15點35分，共計13分鐘，影響xx煤業(yè)井上下所有動力設備停止運行，通風設施終斷。

二、事故原因

1、停送電制度、倒閘制度落實不力，職工業(yè)務培訓不到位，電工沒有真正掌握供電系統(tǒng)技能。

2、跟班電工對井下供電系統(tǒng)不熟悉，供電線路模糊不清，導致誤操作。

3、安全生產(chǎn)責任制落實不到位，跟班電工安全意識不強，操作內(nèi)容不清晰便去操作。

三、防范措施

為了堅持事故處理的“四不放過”原則，不讓類似事故重復發(fā)生，特做以下安全防范措施。

1、事故原因未查清不放過

跟班電工對井下供電系統(tǒng)不熟悉，供電線路模糊不清，職工業(yè)務培訓不到位，電工沒有真正掌握供電系統(tǒng)技能，導致誤操作。

2、責任人員未受到處理不放過

針對這次事故的發(fā)生，對跟班電工某某進行教育，寫出事故經(jīng)過和書面檢查，問題查不清不得上班。

3、事故責任人和周圍群眾沒有受到教育不放過

加強對機電隊所有職工的業(yè)務培訓工作，提高職工的安全意識和技術水平，嚴格落實電工崗位責任制及其他各種供電系統(tǒng)管理制度。

4、事故制定的切實可行的整改措施未落實不放過加強電氣設備管理，消除不安隱患，加強對井下各臺設備的保護試驗制度，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做到保護靈敏可靠。

杜絕各種違章行為和誤操作，制定嚴格的操作程序，認真檢查開源煤業(yè)供電系統(tǒng)井上下設備，發(fā)現(xiàn)隱患，及時處理。