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第一篇：事故調(diào)查報(bào)告

x年1月14日14時(shí)40分左右，位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災(zāi)，火災(zāi)過(guò)火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。

事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)和省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任，全面排查安全隱患，堅(jiān)決防范重特大事故的發(fā)生。臺(tái)州市和溫嶺市接到事故報(bào)警后，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，調(diào)集人員和裝備，全力開展搶險(xiǎn)救援。副省長(zhǎng)毛光烈連夜趕至現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救治善后及事故調(diào)查等工作，并赴醫(yī)院看望慰問(wèn)傷員。國(guó)家安全監(jiān)管總局、公安部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也先后抵浙對(duì)事故調(diào)查相關(guān)工作進(jìn)行指導(dǎo)督辦。1月15日下午，李強(qiáng)省長(zhǎng)和全省11個(gè)市的市長(zhǎng)集中參加全國(guó)安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議。會(huì)議結(jié)束后，李強(qiáng)省長(zhǎng)專門對(duì)“1.14”事故傷員醫(yī)治、善后處理、事故原因調(diào)查以及立即深入開展安全生產(chǎn)大排查大整治專項(xiàng)行動(dòng)等工作提出了具體要求。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)省政府領(lǐng)導(dǎo)同意，1月14日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省消防總隊(duì)、省人民檢察院和臺(tái)州市相關(guān)職能部門組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家參與，依法對(duì)事故原因開展調(diào)查、取證、分析、認(rèn)定等工作。

事故調(diào)查組通過(guò)開展事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、走訪調(diào)查取證、考察對(duì)比同類企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關(guān)部門工作臺(tái)帳資料等工作，經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析和討論，查明了“1.14”火災(zāi)事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并根據(jù)事故責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)人員的處理意見，以及下一步加強(qiáng)事故防范工作的建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

（一）企業(yè)概況

臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“大東鞋廠”）位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個(gè)體私營(yíng)企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠于x年6月10日通過(guò)溫嶺市工商行政管理局登記注冊(cè)，工商注冊(cè)號(hào)：331081100158634，注冊(cè)資本108萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為鞋制造、銷售，營(yíng)業(yè)執(zhí)照在有效期內(nèi)。x年6月14日，通過(guò)溫嶺市工商行政管理局營(yíng)業(yè)執(zhí)照變更登記審核，核準(zhǔn)通知文書號(hào)：（溫工商）登記內(nèi)變字[x]第2737號(hào)。

大東鞋廠雇有員工83名（均未簽訂勞動(dòng)合同），主要生產(chǎn)布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，x年產(chǎn)值499萬(wàn)元。

（二）廠房租賃情況

x年7月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產(chǎn)廠房，并經(jīng)村委會(huì)同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚（約400平方米）用于生產(chǎn)。

（三）廠房建筑布局情況

廠房主體為磚混結(jié)構(gòu)，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產(chǎn)車間；二層為半成品加工車間和鞋料倉(cāng)庫(kù)。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛(wèi)生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設(shè)有一部連通各層的敞開式樓梯，主體建筑北側(cè)外墻設(shè)有一部從二層通往一層的鋼質(zhì)疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為卷簾門。主廠房只在首層和二層室內(nèi)樓梯處各設(shè)置1個(gè)室內(nèi)消火栓，但室內(nèi)消火栓未接入市政消防管網(wǎng)，也未設(shè)屋頂水箱，故消火栓處于無(wú)水狀態(tài)。

租賃之初，大東鞋廠未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。

（四）企業(yè)安全監(jiān)管情況

經(jīng)查，溫嶺市城北街道于x年4月與大東鞋廠簽訂了年度安全生產(chǎn)綜合目標(biāo)管理責(zé)任書。駐村干部每月對(duì)該企業(yè)的消防安全等情況進(jìn)行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是x年12月31日，當(dāng)時(shí)檢查未發(fā)現(xiàn)大東鞋廠存在重大消防安全問(wèn)題。據(jù)調(diào)查，大東鞋廠建立以來(lái)，當(dāng)?shù)叵?、派出所、安監(jiān)等相關(guān)職能部門均未對(duì)該企業(yè)進(jìn)行過(guò)消防和安全生產(chǎn)檢查，城市管理部門也未對(duì)其搭建的違章鐵棚采取過(guò)任何處罰和責(zé)令拆除的措施。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1月14日，大東鞋廠正常生產(chǎn)。當(dāng)日下午，在企業(yè)車間內(nèi)上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學(xué)校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時(shí)廠房?jī)?nèi)總計(jì)有81人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層?xùn)|側(cè)鐵棚內(nèi)進(jìn)行包裝作業(yè)，吳昌玉負(fù)責(zé)打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負(fù)責(zé)打大包（即將鞋盒裝入大箱）。當(dāng)時(shí)，在鐵棚東北角離空壓機(jī)約2米遠(yuǎn)處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機(jī)南側(cè)轉(zhuǎn)角的平臺(tái)處及廢棄流水線西側(cè)，共堆放有打包好待運(yùn)至倉(cāng)庫(kù)的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時(shí)40分許，面對(duì)堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現(xiàn)靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進(jìn)行滅火。發(fā)現(xiàn)火情后，一層成品車間管理負(fù)責(zé)人余金標(biāo)聞?dòng)嵙⒓蠢屡潆娤淇傠婇l，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進(jìn)行撲救和搶搬物品。因當(dāng)日東北風(fēng)強(qiáng)勁，通過(guò)東面磚墻上排風(fēng)機(jī)孔洞進(jìn)入鐵棚，風(fēng)助火勢(shì)，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢(shì)無(wú)法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時(shí)52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通119電話報(bào)警。隨后，二層和三層部分員工通過(guò)二層外側(cè)疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進(jìn)行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內(nèi)等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。

三、事故原因、責(zé)任認(rèn)定及事故性質(zhì)

（一）直接原因

位于鞋廠東側(cè)鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發(fā)火災(zāi)。

（二）間接原因

1、大東鞋廠主體廠房未經(jīng)消防審批，廠房?jī)?nèi)消火栓形同虛設(shè)，各層樓梯未經(jīng)封閉，疏散樓梯門未采用平開門，存在嚴(yán)重消防安全隱患。廠房?jī)?nèi)電氣線路及用電設(shè)備沒有專業(yè)電工維修保養(yǎng)，線路陳舊、敷設(shè)不規(guī)范，部分線路未采取穿管等防火保護(hù)措施，直接經(jīng)過(guò)存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導(dǎo)致電氣線路起火后迅速蔓延。同時(shí)，違規(guī)擅自搭建的鐵棚更增加了火災(zāi)負(fù)荷，影響了人員疏散和火災(zāi)撲救。

2、大東鞋廠內(nèi)部安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，消防安全無(wú)人具體負(fù)責(zé)，并因計(jì)件工資及員工流動(dòng)性大等原因，企業(yè)內(nèi)部組織管理松散，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度均得不到有效執(zhí)行和落實(shí)。

3、溫嶺市城北街道楊家渭村委會(huì)以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責(zé)。楊家渭村委會(huì)未履行房屋出租方安全生產(chǎn)管理職責(zé)和基層消防安全檢查責(zé)任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對(duì)大東鞋廠長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重消防安全隱患沒有及時(shí)勸阻并向上級(jí)政府和有關(guān)部門報(bào)告。

4、溫嶺市城北街道以及轄區(qū)派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實(shí)際工作中沒有很好落實(shí)，日常消防和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來(lái)街道有關(guān)部門和派出所沒有對(duì)其進(jìn)行安全專項(xiàng)檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關(guān)部門安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋廠嚴(yán)重消防安全隱患長(zhǎng)期沒有得到有效整治。

5、溫嶺市相關(guān)部門消防安全監(jiān)管工作不落實(shí)、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內(nèi)部嚴(yán)重消防安全隱患長(zhǎng)期沒有得到重視和整治，反映出當(dāng)?shù)叵腊踩髾z查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門在執(zhí)法、監(jiān)管和指導(dǎo)城北街道工作上存在疏漏。

6、溫嶺市委、市政府對(duì)消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認(rèn)真開展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災(zāi)事故，暴露出當(dāng)?shù)攸h委、政府對(duì)有關(guān)部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導(dǎo)、檢查力度不大、落實(shí)不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。

（三）事故性質(zhì)

臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1.14”重大火災(zāi)事故是一起重大責(zé)任事故。

四、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見

（一）追究刑事責(zé)任的人員

1、林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2、林真劍，大東鞋廠股東、監(jiān)事。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

目前上述兩人已被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，正在立案?jìng)刹殡A段。建議依法追究刑事責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。

（二）給予黨紀(jì)或政紀(jì)處理的人員

1、決定給予溫嶺市市長(zhǎng)李斌行政記過(guò)處分。

2、決定給予溫嶺市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)張永兵行政記過(guò)處分。

3、決定給予溫嶺市副市長(zhǎng)陳剛行政警告處分。

4、決定給予溫嶺市副市長(zhǎng)張文洋行政記過(guò)處分。

5、決定給予溫嶺市城北街道黨工委書記余海波黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

6、決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過(guò)處分。

7、決定給予溫嶺市城北街道常務(wù)副主任、消防安全工作站站長(zhǎng)、安全生產(chǎn)工作站站長(zhǎng)俞抒明行政撤職處分。

8、決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過(guò)處分。

9、決定給予溫嶺市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)余昌鋒記大過(guò)處分。

10、決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法局局長(zhǎng)羅新軍行政記過(guò)處分。

11、決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法大隊(duì)城區(qū)二中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)（原溫嶺市管理行政執(zhí)法大隊(duì)城北中隊(duì)副中隊(duì)長(zhǎng)）陳云軍行政記大過(guò)處分。

12、決定給予溫嶺市安監(jiān)局局長(zhǎng)金良明行政記過(guò)處分。

13、決定給予溫嶺市濱海交警中隊(duì)指導(dǎo)員（原溫嶺市城北派出所副所長(zhǎng)）徐華軍行政記過(guò)處分。

14、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林云輝留黨察看一年處分。

15、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會(huì)主任林德正黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（三）對(duì)相關(guān)單位的行政處罰建議

1、依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由臺(tái)州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。

2、由臺(tái)州市政府責(zé)成有關(guān)部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)大東鞋廠依法予以取締。

3、臺(tái)州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報(bào)省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。

五、事故整改措施建議

為防范類似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：

（一）搞好安全生產(chǎn)“大教育”，增強(qiáng)全社會(huì)防范事故意識(shí)。

當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過(guò)程的安全法規(guī)和知識(shí)的宣傳，運(yùn)用事故案例血的教訓(xùn)搞好安全警示教育，提高企業(yè)管理人員、生產(chǎn)人員以及社會(huì)民眾的安全防范意識(shí)和避險(xiǎn)能力，引導(dǎo)企業(yè)自覺加強(qiáng)安全管理，整改安全隱患，筑牢預(yù)防事故的思想防線。同時(shí)，要暢通群眾對(duì)安全隱患、非法違法行為及事故的舉報(bào)渠道，充分調(diào)動(dòng)廣大群眾主動(dòng)參與監(jiān)督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會(huì)的`監(jiān)督之下。

（二）開展安全隱患“大整治”，進(jìn)一步改善安全生產(chǎn)環(huán)境。

當(dāng)?shù)卣Y(jié)合當(dāng)前正在進(jìn)行的黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，持續(xù)深入地開展安全生產(chǎn)大排查大整治，嚴(yán)格整改標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)肅整治責(zé)任，真正做到不打折扣、不走過(guò)場(chǎng)、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點(diǎn)針對(duì)本地區(qū)小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場(chǎng)所設(shè)備設(shè)施陳舊落后、火災(zāi)隱患多、違規(guī)違章現(xiàn)象嚴(yán)重等突出問(wèn)題，借助當(dāng)前正在開展的“三改一拆”（舊住宅區(qū)、舊廠區(qū)、城中村改造和拆除違法建筑）、“四邊三化”（在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區(qū)域開展?jié)嵒⒕G化、美化行動(dòng)）等工作，搞好整治規(guī)劃，建立安全隱患臺(tái)帳，重點(diǎn)治理企業(yè)違章違法搭建、安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不落實(shí)、火災(zāi)隱患嚴(yán)重、員工安全培訓(xùn)和逃生演練不落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂等問(wèn)題，堅(jiān)決清除非法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和滋生事故隱患的土壤。

（三）抓好安全責(zé)任“大落實(shí)”，確保安全監(jiān)管措施到位。

當(dāng)?shù)攸h委政府要正確處理好安全與發(fā)展的關(guān)系，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條不可逾越的紅線，堅(jiān)決不要帶血的gdp。要建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，真正將安全生產(chǎn)責(zé)任逐級(jí)落實(shí)到政府、部門、鎮(zhèn)街、村居、企業(yè)和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責(zé)任網(wǎng)絡(luò)，并通過(guò)將責(zé)任落實(shí)情況與誠(chéng)信體系掛鉤，加大企業(yè)違法成本等措施，督促轄區(qū)各類企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，保證安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、基礎(chǔ)管理到位、事故防范到位。要探索實(shí)施行政村安全生產(chǎn)兩委負(fù)責(zé)制，建立出租房承租方安全監(jiān)管和事故連帶賠償承諾制度。

（四）努力構(gòu)筑安全“大監(jiān)管”網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施安全隱患綜合治理。

當(dāng)?shù)叵?、城管、工商、安監(jiān)等部門要發(fā)揮好政府部門安全監(jiān)管的主導(dǎo)作用，加強(qiáng)源頭管控。凡不符合安全生產(chǎn)條件的不得核發(fā)相關(guān)證照；對(duì)于未經(jīng)過(guò)審批擅自投入使用、營(yíng)業(yè)的，一經(jīng)查實(shí)，堅(jiān)決予以關(guān)閉、查封。同時(shí)，要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)“低、小、散”企業(yè)量大面廣的特點(diǎn)，進(jìn)一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全（消防）網(wǎng)格管理組織，明確職責(zé)任務(wù)，健全工作機(jī)制，通過(guò)發(fā)揮信息化平臺(tái)作用，依靠基層網(wǎng)格管理力量搞好動(dòng)態(tài)巡查，真正實(shí)現(xiàn)安全隱患和問(wèn)題的早發(fā)現(xiàn)、早處置。

（五）落實(shí)安全事故“大防控”措施，建立安全管理長(zhǎng)效機(jī)制。

當(dāng)?shù)卣J(rèn)真分析當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢(shì)，全面推進(jìn)老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產(chǎn)綜合整治，借助騰籠換鳥、機(jī)器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)。要綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)、行政等手段和教育、協(xié)商、調(diào)解等方法，在建設(shè)規(guī)劃、證照核準(zhǔn)、消防驗(yàn)收、供電安全、出租房和外來(lái)人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門執(zhí)法聯(lián)動(dòng)、管理聯(lián)抓、問(wèn)題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，著力小企業(yè)、小單位、小作坊內(nèi)部管理松散、非法違規(guī)現(xiàn)象普遍等安全生產(chǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，從源頭上防控重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時(shí)，當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門要強(qiáng)化安全生產(chǎn)事故責(zé)任追究，對(duì)因安全生產(chǎn)工作責(zé)任不落實(shí)、事故防控措施不到位，發(fā)生人員傷亡火災(zāi)事故的，要按照“四不放過(guò)”的原則，從嚴(yán)追究單位負(fù)責(zé)人、責(zé)任人的法律責(zé)任?！?/p>

第二篇：事故調(diào)查報(bào)告

20xx年1月29日，張家港永興熱電有限公司(以下簡(jiǎn)稱“永興熱電公司”)發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報(bào)告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)等部門立即組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)張家港市人民檢察院對(duì)該事故進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)情況

1.永興熱電公司成立于20xx年4月,住所位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，注冊(cè)資本8000萬(wàn)元，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)，經(jīng)營(yíng)范圍為電力、蒸汽、熱水的生產(chǎn)、供應(yīng);技術(shù)服務(wù)。法定代表人屈某某現(xiàn)已離職，公司主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理沈某。

2.事故地點(diǎn)位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村永興熱電公司，10KV開關(guān)室102柜(1#爐送風(fēng)機(jī)高壓開關(guān)柜)處。

3.傷亡人員情況：尤某某，男，1991年2月出生，江蘇射陽(yáng)人，永興熱電公司電氣檢修輔工,于20xx年5月申領(lǐng)“低壓電工作業(yè)”類特種作業(yè)操作證書，證書編號(hào)T3209241991######，有效期至20xx年5月。

4.涉事電氣設(shè)備情況：永興熱電公司對(duì)該開關(guān)柜內(nèi)部編號(hào)“102”，系1#爐送風(fēng)機(jī)電機(jī)配套開關(guān)，額定電壓12kv。該設(shè)備為鎧裝移開式交流金屬封閉開關(guān)設(shè)備，型號(hào)為KYN28A-12Z，柜體長(zhǎng)*寬*高為800*1600*2300毫米，由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的電纜室四部分組成部分組成。當(dāng)斷路器移出，母線側(cè)靜觸頭即被隔板(活門)阻隔，但母線側(cè)靜觸頭仍帶電。本次事故發(fā)生在該開關(guān)柜中部的斷路器手車室內(nèi)母線側(cè)靜觸頭處。

5.部門、屬地履職情況：

(1)作為全市非省調(diào)度地方電廠行業(yè)主管部門，市發(fā)改委每年春、冬兩季分別對(duì)全市電廠組織開展安全生產(chǎn)大檢查。20xx年12月6日，對(duì)永興熱電公司進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)工作票執(zhí)行不規(guī)范、起重機(jī)械管理員及叉車管理員等部分特種作業(yè)人員未持證、鍋爐外(內(nèi))部檢測(cè)(驗(yàn))超期未檢等問(wèn)題，都在隨后的檢查通報(bào)材料中予以指出，要求企業(yè)落實(shí)整改;

(2)永興熱電公司廠區(qū)所在為張家港市鳳凰鎮(zhèn)魏莊村，而企業(yè)注冊(cè)地則為張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，安慶村于20xx年12月28日組織開展歲末年初安全大檢查，督促企業(yè)做好年前安全管理工作;2月13日，安慶村與永興熱電公司簽訂20xx度安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書及工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生工作承諾書，并同步開展年后復(fù)查檢查工作。

6.專家意見：

尤某某在不具備高壓作業(yè)資格的情況，冒險(xiǎn)實(shí)施高壓“開關(guān)柜”清灰作業(yè);且在開關(guān)柜清灰作業(yè)過(guò)程中，推開母線側(cè)隔板、接觸母線側(cè)靜觸頭銅排，最終導(dǎo)致觸電事故發(fā)生;加之作業(yè)時(shí)未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，致遭高壓電擊導(dǎo)致受傷。

二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況

20xx年1月25日，永興熱電公司停機(jī)停爐進(jìn)入年度設(shè)備檢修階段。29日，電氣檢修專業(yè)工程師趙某某根據(jù)檢修計(jì)劃安排電氣檢修人員對(duì)1#爐附屬送風(fēng)、排風(fēng)等五臺(tái)電機(jī)高壓開關(guān)柜實(shí)施開關(guān)清灰作業(yè)，并由電氣運(yùn)行專業(yè)工程師季某某簽發(fā)“第一類工作票”。電氣檢修電工光某某辦理工作票后，8時(shí)25分會(huì)同當(dāng)班電氣運(yùn)行班長(zhǎng)路某、電氣檢修輔工尤某某、電氣運(yùn)行電工沈某某、金某某、張某5人進(jìn)入10KV開關(guān)室，準(zhǔn)備實(shí)施開關(guān)清灰作業(yè)。

當(dāng)班電氣運(yùn)行班長(zhǎng)路方進(jìn)入開關(guān)室，實(shí)施“閉合接地閘刀”等安全措施后，于8時(shí)28分許離開。電氣檢修電工光某某等5人隨即利用工具小車將102柜(1#爐送風(fēng)機(jī)開關(guān)柜)、161柜(1#爐水泵電機(jī)開關(guān)柜)斷路器自開關(guān)柜中部的斷路器室移出至通道內(nèi)，光某某、金某某、沈某某、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑，分別對(duì)102柜、161柜移出斷路器進(jìn)行斷路器清灰作業(yè)(即為工作票中的“開關(guān)清灰”作業(yè))，電氣檢修輔工尤某某則利用毛刷、抹布對(duì)102柜中部斷路器室內(nèi)部實(shí)施清灰作業(yè)。8時(shí)32分，正在實(shí)施清灰作業(yè)的光某某發(fā)現(xiàn)有弧光閃現(xiàn)，看到尤某某趴倒在清灰作業(yè)所在的102柜斷路器室內(nèi)，立即將其拉出并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，后送至張家港市澳洋醫(yī)院搶救。尤永鋒因傷勢(shì)過(guò)重?fù)尵葻o(wú)效于當(dāng)日10時(shí)許死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26歲，江蘇射陽(yáng)人，永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經(jīng)濟(jì)損失100萬(wàn)元。

四、事故原因分析及事故性質(zhì)

1.事故的直接原因：作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下違章作業(yè)，擅自實(shí)施開關(guān)柜清灰作業(yè)，并打開母線側(cè)隔板直接導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。

2.事故的間接原因：永興熱電公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，安排不具備高壓電工作業(yè)資格的人員參與高壓設(shè)備檢修作業(yè)，對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，未能督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程;對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，隱患排查工作不到位。

3.事故性質(zhì)：經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任分析及處理意見

1、電氣檢修輔工尤某某，安全意識(shí)淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下違反工作票要求、超越工作范圍冒險(xiǎn)實(shí)施開關(guān)柜內(nèi)部清灰作業(yè)，導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。尤永鋒對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。

2.永興熱電公司電氣檢修電工光某某，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，未能及時(shí)制止尤某某違章、冒險(xiǎn)作業(yè)行為，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

3.永興熱電公司電氣檢修專業(yè)工程師趙某某，對(duì)開關(guān)清灰作業(yè)缺乏針對(duì)性安全交底，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

4.永興熱電公司主要負(fù)責(zé)人沈某，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)該事故的.發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安監(jiān)部門對(duì)其依法實(shí)施行政處罰。

5.永興熱電公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán)，“工作票”管理不到位，對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺少安全監(jiān)管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員的違章行為，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患。永興熱電公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安監(jiān)部門對(duì)該單位依法實(shí)施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，認(rèn)真開展隱患排查治理，加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管力度，及時(shí)消除各類事故隱患。

2.永興熱電公司應(yīng)加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，確保特種作業(yè)人員持證上崗，教育督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不斷提高各類從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我防范意識(shí)。