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第一篇：事故調查報告
20xx年1月29日，張家港永興熱電有限公司(以下簡稱“永興熱電公司”)發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調查組，并邀請張家港市人民檢察院對該事故進行了調查，現將事故調查情況報告如下：
一、事故相關情況
1.永興熱電公司成立于20xx年4月,住所位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，注冊資本8000萬元，企業(yè)類型為有限責任公司(法人獨資)，經營范圍為電力、蒸汽、熱水的生產、供應;技術服務。法定代表人屈某某現已離職，公司主要負責人為總經理沈某。
2.事故地點位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村永興熱電公司，10KV開關室102柜(1#爐送風機高壓開關柜)處。
3.傷亡人員情況：尤某某，男，1991年2月出生，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工,于20xx年5月申領“低壓電工作業(yè)”類特種作業(yè)操作證書，證書編號T3209241991######，有效期至20xx年5月。
4.涉事電氣設備情況：永興熱電公司對該開關柜內部編號“102”，系1#爐送風機電機配套開關，額定電壓12kv。該設備為鎧裝移開式交流金屬封閉開關設備，型號為KYN28A-12Z，柜體長*寬*高為800*1600*2300毫米，由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的電纜室四部分組成部分組成。當斷路器移出，母線側靜觸頭即被隔板(活門)阻隔，但母線側靜觸頭仍帶電。本次事故發(fā)生在該開關柜中部的斷路器手車室內母線側靜觸頭處。
5.部門、屬地履職情況：
(1)作為全市非省調度地方電廠行業(yè)主管部門，市發(fā)改委每年春、冬兩季分別對全市電廠組織開展安全生產大檢查。20xx年12月6日，對永興熱電公司進行了現場檢查，發(fā)現工作票執(zhí)行不規(guī)范、起重機械管理員及叉車管理員等部分特種作業(yè)人員未持證、鍋爐外(內)部檢測(驗)超期未檢等問題，都在隨后的檢查通報材料中予以指出，要求企業(yè)落實整改;
(2)永興熱電公司廠區(qū)所在為張家港市鳳凰鎮(zhèn)魏莊村，而企業(yè)注冊地則為張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，安慶村于20xx年12月28日組織開展歲末年初安全大檢查，督促企業(yè)做好年前安全管理工作;2月13日，安慶村與永興熱電公司簽訂20xx度安全生產目標管理責任書及工業(yè)企業(yè)安全生產、職業(yè)衛(wèi)生工作承諾書，并同步開展年后復查檢查工作。
6.專家意見：
尤某某在不具備高壓作業(yè)資格的情況，冒險實施高壓“開關柜”清灰作業(yè);且在開關柜清灰作業(yè)過程中，推開母線側隔板、接觸母線側靜觸頭銅排，最終導致觸電事故發(fā)生;加之作業(yè)時未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，致遭高壓電擊導致受傷。
二、事故經過及事故救援情況
20xx年1月25日，永興熱電公司停機停爐進入年度設備檢修階段。29日，電氣檢修專業(yè)工程師趙某某根據檢修計劃安排電氣檢修人員對1#爐附屬送風、排風等五臺電機高壓開關柜實施開關清灰作業(yè)，并由電氣運行專業(yè)工程師季某某簽發(fā)“第一類工作票”。電氣檢修電工光某某辦理工作票后，8時25分會同當班電氣運行班長路某、電氣檢修輔工尤某某、電氣運行電工沈某某、金某某、張某5人進入10KV開關室，準備實施開關清灰作業(yè)。
當班電氣運行班長路方進入開關室，實施“閉合接地閘刀”等安全措施后，于8時28分許離開。電氣檢修電工光某某等5人隨即利用工具小車將102柜(1#爐送風機開關柜)、161柜(1#爐水泵電機開關柜)斷路器自開關柜中部的斷路器室移出至通道內，光某某、金某某、沈某某、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑，分別對102柜、161柜移出斷路器進行斷路器清灰作業(yè)(即為工作票中的“開關清灰”作業(yè))，電氣檢修輔工尤某某則利用毛刷、抹布對102柜中部斷路器室內部實施清灰作業(yè)。8時32分，正在實施清灰作業(yè)的光某某發(fā)現有弧光閃現，看到尤某某趴倒在清灰作業(yè)所在的102柜斷路器室內，立即將其拉出并進行現場急救，后送至張家港市澳洋醫(yī)院搶救。尤永鋒因傷勢過重搶救無效于當日10時許死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26歲，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經濟損失100萬元。
四、事故原因分析及事故性質
1.事故的直接原因：作業(yè)人員安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護用品的情況下違章作業(yè)，擅自實施開關柜清灰作業(yè)，并打開母線側隔板直接導致觸電事故發(fā)生。
2.事故的間接原因：永興熱電公司未認真落實安全生產責任制，安排不具備高壓電工作業(yè)資格的人員參與高壓設備檢修作業(yè)，對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，未能督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程;對現場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，隱患排查工作不到位。
3.事故性質：經過對事故原因的調查分析，認定這是一起生產安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
1、電氣檢修輔工尤某某，安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護用品的情況下違反工作票要求、超越工作范圍冒險實施開關柜內部清灰作業(yè)，導致觸電事故發(fā)生。尤永鋒對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。
2.永興熱電公司電氣檢修電工光某某，對作業(yè)現場安全監(jiān)管不到位，未能及時制止尤某某違章、冒險作業(yè)行為，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。
3.永興熱電公司電氣檢修專業(yè)工程師趙某某，對開關清灰作業(yè)缺乏針對性安全交底，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。
4.永興熱電公司主要負責人沈某，履行安全生產職責不到位，組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，督促、檢查本單位安全生產工作不力，對該事故的.發(fā)生負有領導責任，建議安監(jiān)部門對其依法實施行政處罰。
5.永興熱電公司執(zhí)行安全生產法律法規(guī)不嚴，“工作票”管理不到位，對作業(yè)人員安全教育培訓不到位，對作業(yè)現場缺少安全監(jiān)管，未能及時發(fā)現和糾正作業(yè)人員的違章行為，未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未及時消除生產安全隱患。永興熱電公司對事故的發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)部門對該單位依法實施行政處罰。
六、事故防范和整改措施
1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓，嚴格執(zhí)行國家的安全生產法律法規(guī)，建立健全本單位安全生產規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，認真開展隱患排查治理，加大對作業(yè)現場的監(jiān)管力度，及時消除各類事故隱患。
2.永興熱電公司應加強從業(yè)人員安全教育培訓，確保特種作業(yè)人員持證上崗，教育督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不斷提高各類從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。
第二篇：事故調查報告
20xx年9月6日上午7時29分，甘肅省慶陽市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)城東塬通村公路0公里+450米處發(fā)生一起重大道路交通事故，造成11人死亡、3人受傷，直接經濟損失約500萬元。
事故發(fā)生后,甘肅省委書記xxx、省長劉偉平分別作出重要批示，要求認真做好節(jié)日期間交通安全工作，強化縣鄉(xiāng)道路交通管理，總結事故教訓，依法依規(guī)查處事故，舉一反三，堅決防止違規(guī)超載問題，杜絕類似事故發(fā)生，確保群眾生命安全。
按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號)的規(guī)定，20xx年9月7日，甘肅省人民政府成立了由省安監(jiān)局牽頭、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會、慶陽市人民政府及有關部門組成的事故調查組(下設綜合組、管理組、技術組三個小組)，邀請甘肅省人民檢察院、慶陽市人民檢察院和環(huán)縣人民檢察院參加，開展事故調查工作。
事故調查組通過調查取證、現場勘察、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人的處理建議及防范整改措施?，F將有關情況報告如下：
一、基本情況
(一)駕駛人情況。
肇事駕駛人李xx，男，漢族，生于xx年2月20日，家住甘肅省合水縣太白鎮(zhèn)苗村，身份證號，無機動車駕駛證，在交通事故中受傷后因搶救無效于當日12時40分死亡。
(二)車輛情況。
肇事車輛甘M25656號“時風”牌自卸三輪汽車，20xx年6月24日初次登記，檢驗有效期至20xx6月23日，登記機動車所有人為甘肅省慶陽市環(huán)縣虎洞鄉(xiāng)高廟灣村藥王洞隊張鑫峰。車輛駕駛室核載2人，核定載質量0.5噸，發(fā)生事故時駕駛室乘坐2人，貨廂內乘坐12人。
(三)事故發(fā)生單位情況。
慶陽市福明園林綠化有限公司，20xx年9月20日經慶陽市工商行政管理局西峰分局批準注冊成立，注冊地址慶陽市西峰區(qū)北城巷205號，法人為祁福明，注冊資本人民幣200萬元。持有林木種子生產、經營許可證，城市園林綠化三級企業(yè)資質，可以開展造林、城鎮(zhèn)綠化、經濟林和花卉等苗木生產經營活動。
(四)事發(fā)路段情況
事發(fā)路段屬于環(huán)縣通村公路C011線(環(huán)縣環(huán)城至城東塬村)，路線全長6.292公里。設計時速20公里/小時，路基寬度6.5米，行車道寬4.0米，路面結構為瀝青碎石面層。最小半徑為15.1米，縱坡值12.9%。彎道外側路肩設有凸面鏡一面，現場來車方向50米、前方100米處各有彎道警告標志牌一塊。經核查，事故路段的技術指標、交通安全設施的設置情況均符合《甘肅省農村公路村道工程技術標準》。事故發(fā)生時天氣陰天。
(五)檢驗鑒定情況。
1.尸體檢驗情況。經環(huán)縣公安司法鑒定中心對11名死者尸體進行檢驗，8名死者系顱腦損傷合并胸腹腔多臟器損傷死亡，3名死者系顱腦損傷死亡。
2.車輛技術檢驗鑒定。經甘肅隴通司法鑒定所鑒定，甘M25656號“時風”牌自卸三輪汽車轉向系統(tǒng)符合國家相關技術標準;制動系統(tǒng)左后制動分泵陳舊性漏油(皮碗脹開，局部脫出泵體)，左后制動鼓局部發(fā)藍有過熱現象，分析認為，該車制動系統(tǒng)事發(fā)前不符合GB7258-20xx《機動車運行安全技術條件》的基本要求，當時制動系統(tǒng)安全技術狀況不正常;事故發(fā)生時三輪汽車瞬時車速為37―39公里/小時(路段設計時速20公里/小時);車輛在事故發(fā)生時的變速箱完好，工作正常;事發(fā)時該車檔位為空擋。
3.駕駛人血液酒精含量檢驗情況。經委托慶陽市道路交通安全協(xié)會司法鑒定所鑒定，駕駛人李世存血樣血液酒精含量為0。
二、事故經過及救援情況
(一)事故經過。
20xx年9月6日，慶陽福明園林綠化有限公司下屬施工隊負責人段振孝帶領12名工人乘坐李世存(施工隊工人,無駕駛證)駕駛的甘M25656號自卸三輪汽車從環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)城東塬村住地向七里溝方向沿通村油路行駛，其中部分人員去七里溝小流域水土保持綜合治理工程補種樹苗，一部分去環(huán)縣縣城。7時29分，車輛由北向南經過環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)環(huán)城至城東塬通村公路0公里+450米處下坡向右急彎路段處，車輛失控向左側翻，與道路外側防撞墻相撞，造成2人當場死亡，9人經搶救無效死亡。
(二)事故應急處置情況。
20xx年9月6日7時32分，環(huán)縣公安局110指揮中心接到附近群眾報警后，立即安排環(huán)縣公安局交警大隊趕赴現場，按要求逐級上報了事故情況，慶陽市交警部門迅速啟動《重特大道路交通事故應急處置預案》。夏紅民副省長(慶陽市委書記)和慶陽市領導接到報告后，迅速啟動突發(fā)事件應急機制，組織相關部門在第一時間趕赴現場，全力以赴開展傷員救治工作。省政府公安、安監(jiān)、衛(wèi)生、農牧等有關部門及時趕赴現場，組織指導事故救援工作。國家安監(jiān)總局、公安部也派員趕赴事故現場指導事故救援和處置工作。
截止9月8日，11名死者均按國家相關政策法規(guī)得到了相應賠償，3名傷者已轉入慶陽市人民醫(yī)院治療，傷勢平穩(wěn)，受害者家屬情緒穩(wěn)定。
三、事故原因及性質
(一)直接原因。
李世存無證、非法駕駛制動系統(tǒng)安全技術狀況不符合《機動車運行安全技術條件》基本要求的自卸三輪汽車，違法載人，在急彎下坡路段空擋行駛，超過道路設計速度，造成車輛失控側翻，是本起事故的直接原因。
(二)間接原因。
1.慶陽福明園林綠化公司下屬的施工隊安全管理混亂，長期放任施工人員無證駕駛農用三輪汽車和施工人員違規(guī)乘坐農用三輪車，對于事故發(fā)生負有直接管理責任。
2.慶陽福明園林綠化公司安全生產責任落實不到位，對下屬施工隊安全管理不到位，對所屬人員安全培訓不到位，未能及時發(fā)現施工隊人員無證駕駛農用三輪汽車和施工人員違規(guī)乘坐農用三輪車的行為，對于事故發(fā)生負有主要管理責任。
3.慶陽市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)農村道路交通安全管理站作為環(huán)城鎮(zhèn)管理道路交通安全的專職機構，對外來施工隊的駕駛人、農村機動車情況摸排不到位，未及時將駕駛人李世存，甘M25656號自卸三輪汽車納入交通安全管理站管理范圍，對于事故發(fā)生負有重要管理責任。
4.慶陽市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)黨委、政府對鎮(zhèn)農村道路交通安全管理站督導不到位，對農村道路安全監(jiān)管不到位的問題失察，對于事故發(fā)生負有直接領導責任。
5.慶陽市環(huán)縣交警大隊加掛農村道路交通安全管理大隊牌子，作為農村道路交通安全管理執(zhí)法機構，未認真履行工作職責，對農村道路交通安全管理站指導督促不力，未及時發(fā)現慶陽福明園林綠化有限公司的施工隊在轄區(qū)路段無證駕駛，貨車違規(guī)載人的違法行為，對于事故發(fā)生負有重要監(jiān)管責任。
6.慶陽市環(huán)縣縣委、縣政府對縣交警大隊、農村道路交通安全管理站督導不到位，對相關部門農村道路安全監(jiān)管不到位的問題失察，對于事故發(fā)生負有領導責任。
(三)事故性質。
經調查認定，慶陽市環(huán)縣“96”重大道路交通事故是一起生產安全責任事故。
四、責任認定及處理建議
(一)免于追究刑事責任人員。
1.xxxx，甘M25656號自卸三輪汽車駕駛員，無證駕駛且違規(guī)使用貨車載人，在通村道路下坡急彎路段行駛時臨危處理不當，導致車輛側翻造成事故發(fā)生，對事故負有直接責任，因本人在事故中死亡，不予追究責任。
2.xxxx，慶陽福明園林綠化公司下屬施工隊負責人，對施工隊務工人員安全管理不到位，未及時制止工人李世存長期無證駕駛農用汽車及違規(guī)載人違法行為，對事故發(fā)生負有直接管理責任，因本人在事故中死亡，不予追究責任。
(二)追究刑事責任人員。
xxxx，慶陽福明園林綠化公司總經理，全面負責公司生產經營行為。未認真履行安全生產第一責任，未與務工人員簽訂勞動合同，未對務工人員進行安全教育培訓，以涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關依法處理。
(三)建議給予政紀處分的人員。
1.xxxx，中共黨員，環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)農村道路交通管理站干部，負責農村道路安全管理工作。對外來駕駛人、農用車輛的摸排不到位，開展交通安全宣傳和隱患排查不到位，對事故的發(fā)生負有直接管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》，建議給予行政記大過處分。
2.xxxx，中共黨員，環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，兼任環(huán)城鎮(zhèn)農村道路交通安全管理站站長。對轄區(qū)農村道路安全管理責任落實不到位，對外來駕駛人、農用車輛的摸排不到位，開展交通安全宣傳和隱患排查不到位，對事故的發(fā)生負有主要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》，建議給予行政降級處分。
3.xxxx，中共黨員，環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)鎮(zhèn)長。對轄區(qū)農村道路安全管理責任落實不到位，未能督促鎮(zhèn)農村道路交通安全管理站落實對外來駕駛人、農用車輛的安全管理和隱患排查，對事故的發(fā)生負有重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》，建議給予行政記大過處分。
4.xxxx，中共黨員，環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)黨委書記。對轄區(qū)安全生產管理責任落實不到位，未及時發(fā)現鎮(zhèn)農村道路交通安全管理站履職不到位的情況，對事故的發(fā)生負有重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》，建議給予黨內嚴重警告處分。
5.xxxx，中共黨員，環(huán)縣公安局交警大隊副大隊長，分管秩序巡查工作。對轄區(qū)農村道路安全管理責任不落實，采取管控措施不力，未及時發(fā)現和糾正事故車輛無證駕駛和違規(guī)載人的問題，對事故發(fā)生負有主要監(jiān)管責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》，建議給予行政記過處分。
6.xxxx，中共黨員，環(huán)縣政府黨組成員(副縣級)、縣公安局局長。對縣公安局交警大隊在道路交通安全管理過程中存在的問題失察，對事故發(fā)生負有領導責任，建議進行行政記過處分。
7.xxxx，中共黨員，環(huán)縣縣委常委、縣政法委書記。對政府相關部門在道路交通安全管理工作中存在的問題失察，對事故發(fā)生負有領導責任，建議進行行政記過處分。
(四)相關問責建議。
1.建議慶陽市安監(jiān)局對慶陽福明園林綠化公司給予50萬元經濟處罰。
2.建議慶陽市人民政府向甘肅省人民政府作出書面檢查;建議責成環(huán)縣人民政府向慶陽市人民政府作出書面檢查。
五、整改措施建議
慶陽市環(huán)縣“96”重大道路交通事故后果非常慘痛，影響十分廣泛。為認真吸取事故教訓，舉一反三，切實落實相關部門的'監(jiān)管責任，推進安全生產“六打六治”打非治違活動和，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下措施建議：
(一)強化基層政府道路交通安全組織領導。
慶陽市人民政府要進一步加強道路交通安全工作，將其納入經濟和社會發(fā)展規(guī)劃，與經濟建設和社會發(fā)展同部署、同落實、同考核，地方行政首長要對道路交通安全負總責，并將道路交通安全工作納入政府工作重要議事日程，定期分析研判道路交通安全形勢，研究部署重點工作。要制定道路交通安全專項規(guī)劃，將政策適當向道路交通安全管理部門傾斜，強化對鄉(xiāng)(鎮(zhèn))交通安全管理機構的監(jiān)督管理，完善管理人員配置，進一步落實監(jiān)管責任。
(二)加強農村道路安全管理。
環(huán)縣人民政府要加強對鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府道路交通安全管理站的監(jiān)管力度，不斷強化對轄區(qū)各類車輛、駕駛人和的管理，及時發(fā)現鄉(xiāng)村道路上各類行車行為，力爭將安全隱患消除在源頭和萌芽狀態(tài)。加大對農村道路安全管理機構的人員編制、經費方面的支持，不斷完善農村道路安全設施，改善農村道路安全通行條件，引導農村客運交通健康發(fā)展，建立農村道路客運網絡，提高農村道路客運覆蓋率。
(三)強化重點車輛的全過程監(jiān)管。
慶陽市公安交警部門要強化駕駛人培訓和考核管理，特別要嚴格客貨運駕駛人、低速載貨汽車駕駛人從業(yè)資格審核與培訓考試，嚴把駕駛人聘用管理關。交通運輸部門要加強對長期在本地經營的異地客貨運車輛和駕駛人安全管理，力爭實現客貨運駕駛人從業(yè)情況、交通違法行為、交通事故等信息共享。不斷加強長途客車、危險品運輸車輛、農用低速載貨汽車、公交車等重點車輛的日常安全管理。嚴格機動車登記檢驗、使用維修和報廢等管理，加強重點車輛安全技術檢驗和營運車輛綜合性能檢測，對安全狀況不符合標準的，一律不予注冊登記和通過檢驗。
(四)嚴厲打擊各類道路交通違法違規(guī)行為。
各級相關管理部門要在吸取事故教訓的基礎上，加強公路巡邏管控，下大力氣整治各類違法違規(guī)行為。加大對營運客車、危險貨物運輸車等重點車輛檢查力度。公安交警部門負責打擊和整治超速超員超載、疲勞駕駛、酒后駕駛、吸毒后駕駛、貨車違法占道行駛、不按規(guī)定使用安全帶等交通違法行為;交通運輸部門負責查處超限、違規(guī)運輸危險品、無從業(yè)資格駕駛營運車輛、客運車輛不按規(guī)定線路行駛等違法違規(guī)行為;農機部門負責整治變型拖拉機超速超載、違規(guī)載人、無牌無證等違法違規(guī)行為。
(五)推進道路交通安全宣傳教育。
負有道路交通安全管理職能的各部門要加大宣傳教育力度，大力開展交通安全進單位、進社區(qū)、進農村、進學校、進家庭等“五進”宣傳工作，借助多種宣傳載體和媒介，教育群眾乘有證車、安全車，自覺抵制貨運車輛非法載客、超載、疲勞駕駛、酒后駕駛，強化對駕駛人、農村群眾、學生等重點群體交通法規(guī)和交通安全常識的宣傳力度，提高全社會交通參與者的安全意識，鼓勵和引導廣大群眾舉報嚴重交通違法行為。
