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20xx年3月28日18時08分左右，xx公司耒陽環(huán)境分公司在清理#6灰?guī)鞎r，發(fā)生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟損失120萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和耒陽市人民政府辦公室《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》（耒政辦通字[20xx]22號）規(guī)定，由耒陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭組建了xx公司耒陽環(huán)境分公司“3?28”坍塌事故聯(lián)合調(diào)查組，調(diào)查組由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、公安局、總工會組成。邀請了市人民檢察院派人參加。

聯(lián)合調(diào)查組通過調(diào)查，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范措施，對事故責(zé)任者提出了處理建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故概述

（一）事故發(fā)生時間：20xx年3月28日18時08分。

（二）事故發(fā)生單位：耒陽市宏峰土方工程有限公司。

（三）事故發(fā)生地點：耒陽市水東江街道辦事處電廠居委會振興路185號（xx公司耒陽環(huán)境分公司#6灰?guī)欤?/p>

（四）事故類別：坍塌事故。

（五）傷亡人數(shù)：死亡1人。

（六）直接經(jīng)濟損失：120萬元。

二、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1、xx公司耒陽環(huán)境分公司，為有限責(zé)任公司分公司，營業(yè)場所：耒陽市水東江街道辦事處電廠居委會振興路185號。負責(zé)人：侯昊。公司成立于20xx年1月17日，營業(yè)期限：長期。企業(yè)營業(yè)執(zhí)照注冊號：430481000003175，經(jīng)營范圍：環(huán)保及節(jié)能新技術(shù)、新產(chǎn)品和新能源的研究、開發(fā)及應(yīng)用推廣服務(wù)；粉煤灰產(chǎn)品、脫硫副產(chǎn)品的`研究、開發(fā)、銷售和相關(guān)的技術(shù)服務(wù)；發(fā)電設(shè)備的安裝、檢修及技術(shù)咨詢和其他勞動服務(wù)，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產(chǎn)與銷售。公司組織機構(gòu)代碼：67076466―7，機構(gòu)類型：企業(yè)非法人，有效期：自20xx年4月14日至20xx年4月13日，由湖南省耒陽市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)。公司共有員工15人，下設(shè)辦公室、計劃部、市場部、加砌塊磚廠、粉煤灰生產(chǎn)部，主要業(yè)務(wù)：固體廢棄物（灰、渣、脫硫石膏）的綜合利用，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產(chǎn)與銷售，20xx年公司完成粉煤灰銷量296943。9噸，石膏銷量4。51萬噸，完成爐渣銷售收入1xx。64萬元，加氣砌塊磚年生產(chǎn)10。3萬立方，銷售10。23萬立方，庫存20xx立方，全年實現(xiàn)銷售收入xx79。65萬元。

2、耒陽市宏峰土方工程有限公司，為有限責(zé)任公司，注冊號：430481000010750，公司住所：耒陽市水東江街道辦事處橋頭居委會8組。法定代表人：伍永匡，注冊資本：人民幣伍拾萬元整，公司成立于20xx年11月29日，營業(yè)期限：自20xx年11月29日至20xx年11月28日，經(jīng)營范圍：土方工程施工、裝卸搬運、溝道清挖、房屋修繕、保溫維修、衛(wèi)生清掃服務(wù)，建材銷售。公司組織機構(gòu)代碼：78285758―5，有效期：自20xx年5月15日至20xx年5月14日，由湖南省耒陽市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)。

（二）事故灰?guī)烨闆r及工作流程。#6號灰?guī)鞛榧毣?二級粉煤灰?guī)?，?0xx年11月建成投產(chǎn)，鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，總高25米，存灰?guī)斓拙嘁粯堑孛娓?0米，直徑12米，壁厚40厘米，灰?guī)炜扇莼?469立方米。燃煤發(fā)電粉煤灰產(chǎn)生的流程：市場采購的原煤通過皮帶輸送至電廠鍋爐的制粉系統(tǒng)，將原煤制成煤粉，再送電廠鍋爐爐膛內(nèi)燃燒，煤粉燃燒盡之后，大部分粗渣通過爐膛底部灰渣系統(tǒng)輸送至渣場或綜合利用；另一部分細灰隨煙道排至除塵器進行煙氣分離，分離出的氣體經(jīng)過脫硫和脫硝后排入大氣。而從除塵器分離出粉煤灰經(jīng)過分選裝置，分選為一級灰和二級灰，一級灰輸送至#5灰?guī)?，二級灰送?6灰?guī)?，再由灰?guī)斓撞枯敾夜茌斎牖夜捃囘M入市場。

（三）承發(fā)包情況。20xx年3月21日，xx公司耒陽環(huán)境分公司與耒陽市宏峰土方工程有限公司簽訂#6灰?guī)烨鍘旃こ毯贤?，合同編號：LN―BJ―YTHB―20xxGC―0007，采取包工包料、總價包干方式承包#6灰?guī)烨鍘旃こ?，簽訂了安全協(xié)議，約定工程地點：xx公司生產(chǎn)區(qū)域；開工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同價款：肆萬伍仟玖佰柒拾玖元整。工程內(nèi)容：人工在灰?guī)斓组_放灰孔，庫內(nèi)灰自然放出用汽車接裝，不能自然放出的灰，人工進入庫內(nèi)輔助清理，包括用人工撬松結(jié)塊灰、鑿除粘結(jié)底壁的灰，使灰?guī)靸?nèi)壁、底面無粘附灰，顯出本面，工程預(yù)計清灰600噸，用汽車運到指定地點。

三、事故發(fā)生經(jīng)過

20xx年3月28日14時30分左右，耒陽市宏峰土方工程有限公司負責(zé)人伍永匡帶領(lǐng)伍永軍、陸運生、伍建國、梁先慶來到xx公司耒陽環(huán)境分公司#6灰?guī)焓┕がF(xiàn)場，伍永匡先上到#6灰?guī)鞄祉?，打開進出人孔和通氣孔，用繩子吊一只公雞放進灰?guī)?，半小時后，把公雞拉上來，發(fā)現(xiàn)公雞沒有什么異常反應(yīng)。伍永匡認為可以開始作業(yè)了，就讓人先把清灰工具吊下去，打開風(fēng)機，然后派伍永軍首先下去清灰。伍永軍頭戴礦燈礦帽，嘴上戴防塵口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全繩沿庫內(nèi)壁鋼梯爬下去，到#6灰?guī)炖锩媲寤易鳂I(yè)。按照清灰作業(yè)時間每次不超過15分鐘的規(guī)定，伍永軍、陸運生、伍建國依次輪流進入#6灰?guī)爝M行清灰作業(yè)。一輪過后，因伍永軍有清灰工作經(jīng)驗，而陸運生、伍建國兩人對清灰工作不是很熟練，所以，接下來一直是伍永軍一個人下去清灰，只是每次清15分鐘后，上來休息一會再下去。伍永匡和梁先慶在上面進行現(xiàn)場監(jiān)護并拉好安全繩。17時50分，伍建國提出自己再下去清一次，伍永匡同意讓他下去了，18時05分，伍永匡叫他出來，伍建國應(yīng)了一聲，2―3分鐘后，伍永匡見人還沒出來，就又在上面喊他出來，這時沒聽到伍建國應(yīng)答，庫內(nèi)無燈，拉安全繩又拉不動，伍永匡就派伍永軍下去看一下情況。伍永軍下去后發(fā)現(xiàn)安全繩卡鉤已解掉，掛在鋼梯上，沒看見伍建國的人，只看到一截保險繩露在外面，伍永軍趕緊把保險繩和卡鉤套在一起，然后叫上面的人拉，他在里面扒灰，想把伍建國弄出來，扒開灰后，看到伍建國手里拿著扒子，頭朝灰?guī)毂?，腳朝漏斗，俯臥在灰里。但因周邊的灰總在垮，上面拉繩的人也拉不動，所以一直沒能把伍建國弄出來。伍永匡馬上撥打了120急救電話，并電話報告了曹建慧（甲方安全員）。后來，現(xiàn)場救援人員把灰?guī)斓茁┒窂娦胁鸬簦?8時50分左右，伍建國順著漏孔滑了出來，現(xiàn)場人員立刻把伍建國抬到120急救車上，送往耒陽市人民醫(yī)院搶救，20時00分左右，伍建國經(jīng)耒陽市人民醫(yī)院搶救無效死亡 。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）事故的直接原因

1、死者伍建國為清灰方便，違反操作規(guī)程，擅自解掉身上的安全繩，在灰?guī)炖镞M行清灰作業(yè)，把自己置于無安全防護狀態(tài)。

2、作業(yè)場所為密閉有限空間，塵霧彌漫，人在里面作業(yè)視線受到很大影響，對作業(yè)周邊情況看不太清楚。

3、作業(yè)場所內(nèi)地面到處都是粉煤灰，粉煤灰為細小顆粒狀物體，松散分布地面，人在這樣的斜坡地面行走，容易滑倒。

4、作業(yè)場所內(nèi)粉煤灰大量堆積，有的表層還形成了板結(jié)層，但很不穩(wěn)固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。

由于以上原因，伍建國作業(yè)15分鐘后返回時，在斜面上突然滑倒，滑進下方松散粉煤灰中，周邊堆積的粉煤灰不斷坍塌，把伍建國掩埋，導(dǎo)致其窒息身亡。

（二）事故的間接原因

1、安全教育不到位。耒陽市宏峰土方工程有限公司負責(zé)人伍永匡本人文化程度有限（小學(xué)文化），沒有組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，對公司員工的安全教育培訓(xùn)都是以口頭形式進行的，致使員工安全生產(chǎn)意識不強，對違規(guī)作業(yè)認識不夠，對違規(guī)作業(yè)可能帶來的嚴重后果預(yù)想不足。

2、安全制度不到位。耒陽市宏峰土方工程有限公司負責(zé)人伍永匡沒有學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，沒有組織制訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，公司無安全管理制度，安全管理混亂無序。

3、安全監(jiān)護不到位。作業(yè)場所內(nèi)沒裝防爆燈，現(xiàn)場監(jiān)護人員沒帶照明燈具，無法觀察作業(yè)人員是否正確系好安全繩，現(xiàn)場監(jiān)護不力。

4、安全措施不落實。耒陽市宏峰土方工程有限公司制訂了#6灰?guī)烨鍘彀踩胧?，其中要求清灰作業(yè)人員必須身體健康，無高血壓、心臟病等病癥，年齡不得超過45歲。但實際卻沒有按要求落實，這次事故中死者伍建國已58歲。由于年齡過大，經(jīng)過15分鐘重體力勞動后全身乏力，滑倒后無力掙扎出粉煤灰堆，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，xx公司耒陽環(huán)境分公司“3?28”坍塌事故是一起責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任劃分及處理意見

（一）建議免予追究責(zé)任的個人

伍建國，安全意識淡薄，違反操作規(guī)程作業(yè)，在灰?guī)烨寤易鳂I(yè)時擅自違規(guī)解掉身上的安全繩，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的單位

耒陽市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位，員工安全生產(chǎn)意識淡薄，對違規(guī)作業(yè)思想認識上不夠重視；施工現(xiàn)場安全管理不嚴格，未及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)作業(yè)行為并予以制止和糾正，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，建議由耒陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對其作出行政處罰。

（三）建議給予行政處罰的人員

伍永匡。男，45歲，耒陽市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，公司安全生產(chǎn)責(zé)任機制不健全，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，導(dǎo)致發(fā)生“3。28”窒息事故。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，建議由耒陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對其作出行政處罰。

六、防范措施和建議

（一）耒陽市宏峰土方工程有限公司要立即開展安全隱患排查整治活動，全面排查安全隱患，堅決做到不留余地、不留后患、不留死角，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患，要采取堅決有力措施整改到位。建立健全各項安全管理制度和操作規(guī)程，并教育和督促員工認真落實，對違規(guī)作業(yè)行為，一定要嚴格禁止，凡涉及高處作業(yè)、特種作業(yè)等作業(yè)，現(xiàn)場一定要有專人監(jiān)護，認真履行高危作業(yè)管理制度并嚴格執(zhí)行到位，杜絕一切“三違”行為，防止類似事故的發(fā)生。

（二）耒陽市宏峰土方工程有限公司要加強安全生產(chǎn)管理，認真按照相關(guān)法律、法規(guī)及行業(yè)規(guī)定要求，落實安全生產(chǎn)制度。公司相關(guān)負責(zé)人要認真反思這次事故的慘痛教訓(xùn)，切實轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，增強全體員工安全生產(chǎn)意識，增強安全生產(chǎn)責(zé)任心，深入作業(yè)現(xiàn)場，全面排查事故隱患。增強安全生產(chǎn)事故應(yīng)急演練，并按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第xx號）的要求，建立健全安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項制度，采取有效措施，狠抓落實。

（三）強化安全教育和培訓(xùn)，提高員工隊伍整體素質(zhì)。耒陽市宏峰土方工程有限公司要進一步加強安全培訓(xùn)教育工作，強化員工的安全教育培訓(xùn)，開展高危作業(yè)人員知識專項培訓(xùn)教育，加強對違規(guī)作業(yè)危害的宣傳教育，增強從業(yè)人員的自我防護和安全意識，特別要對新上崗的臨時工、合同工等進行強制性安全培訓(xùn)，做到先培訓(xùn)、后上崗，保證其具備本崗位安全操作、自救互救以及應(yīng)急所需的知識和技能后，方能安排上崗作業(yè)。

（四）xx公司要加強外包工程監(jiān)管，指定專人負責(zé)，嚴格細致審查承包單位的安全措施，并嚴格督促承包單位認真抓好措施落實；同時，要加強工程現(xiàn)場監(jiān)督檢查，對所有外包工程的施工現(xiàn)場，做到始終有人在現(xiàn)場監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正各種“三違”行為，消除安全隱患，杜絕事故發(fā)生。