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為提高我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并發(fā)癥發(fā)生，維護居民健康，衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局選定遼寧、黑龍江、上海、浙江、重慶5個?。ㄊ校╅_展糖尿病管理模式推廣項目。為指導(dǎo)各省開展項目工作，特制定本方案，供各地在實際工作中參考，請各地結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c，創(chuàng)建適宜本地區(qū)的糖尿病管理模式，為全國糖尿病防治工作提供經(jīng)驗。

一、目標(biāo)

（一）總目標(biāo)。

推廣糖尿病一體化管理的成功經(jīng)驗，建立具有本地區(qū)特色的綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和疾病預(yù)防控制機構(gòu)合理分工、密切協(xié)作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。

（二）具體目標(biāo)。

1、建立規(guī)范、有效的糖尿病管理模式，實施以綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)相互協(xié)作的糖尿病一體化管理。各項目點與管理前相比，管理后糖尿病并發(fā)癥篩查率提高10-20％，血糖控制達標(biāo)率提高10-20％，居民糖尿病知識知曉率提高30％。

2、開展糖尿病慢性并發(fā)癥篩查，了解本地區(qū)慢性并發(fā)癥患病率，及時采取措施，減少糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3、建立糖尿病防、治、研信息管理平臺，實現(xiàn)糖尿病信息資源共享，為本地區(qū)糖尿病防治工作、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

二、任務(wù)和措施

（一）明確綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及疾病預(yù)防控制機構(gòu)在糖尿病管理中的功能定位和職責(zé)。

（二）建立綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和疾病預(yù)防控制機構(gòu)共同參與的糖尿病綜合防治管理團隊。綜合醫(yī)院要組建多學(xué)科的聯(lián)合診療團隊；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要設(shè)有專門的診療室和指導(dǎo)室，配備人員負責(zé)管理患者檔案和資料統(tǒng)計等；疾病預(yù)防控制機構(gòu)要制訂項目督導(dǎo)檢查方案，收集、分析項目相關(guān)信息，評價項目效果，開展全民健康生活方式行動。

（三）建立糖尿病管理模式綜合培訓(xùn)制度。綜合醫(yī)院要為社區(qū)醫(yī)護人員提供臨床進修、培訓(xùn)和學(xué)術(shù)研討等服務(wù)，指導(dǎo)社區(qū)規(guī)范執(zhí)行項目技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；疾病預(yù)防控制機構(gòu)要對社區(qū)醫(yī)護人員開展?fàn)I養(yǎng)、運動和心理等相關(guān)知識的培訓(xùn)。

（四）探索糖尿病健康促進新方法。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要建立患者教育輔導(dǎo)站，開展形式多樣的健康教育，提高患者自我管理能力；推廣適宜技術(shù)，開展健康生活方式行為，改變不健康的行為習(xí)慣。

（五）建立糖尿病患者數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)，使綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和疾病預(yù)防控制機構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)共享，綜合利用基本信息。

三、項目評估和質(zhì)量控制

（一）定性方法。

通過小組訪談、資料查閱和督導(dǎo)檢查等方式，了解各地政府制定的慢性病防治目標(biāo)和策略，糖尿病患者服務(wù)需求，社區(qū)糖尿病管理中存在的問題、困難和建議，為進一步完善項目工作提供參考。

（二）定量方法。

通過問卷調(diào)查、體格檢查、臨床輔助檢查、實驗室檢測和數(shù)據(jù)分析，掌握各項目點糖尿病及慢性并發(fā)癥流行情況，掌握各項目點糖尿病患者“三率”（知曉率、達標(biāo)率、并發(fā)癥篩查率）及血壓、血脂、體重和尿微量白蛋白等指標(biāo)水平，為評價項目效果提供依據(jù)。

（三）質(zhì)量控制。

項目工作組每3個月召開1次工作例會，每半年開展1次督導(dǎo)檢查，每年進行1次工作總結(jié)。

四、組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)

（一）組織結(jié)構(gòu)圖。

（二）國家項目領(lǐng)導(dǎo)組職責(zé)。

1、審批項目計劃、預(yù)算和決算。

2、監(jiān)督項目進展。

3、舉行項目階段性論證會、協(xié)調(diào)會等。

（三）國家項目專家組職責(zé)。

1、負責(zé)指導(dǎo)、論證并確定項目技術(shù)內(nèi)容。

2、負責(zé)編寫培訓(xùn)教材。

3、監(jiān)督評估項目的進度和質(zhì)量。

（四）國家項目工作組職責(zé)。

1、制訂項目工作計劃。

2、負責(zé)項目各方的聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)。

3、負責(zé)起草和整理項目文件。

4、掌握項目工作進度，督促項目工作。