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第一篇：病案管理制度

一、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

二、醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

三、對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。

四、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

五、病人出院(死亡)時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁(yè)后，由病案管理人員在出院(死亡)后24 至72 小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。

六、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，

七、有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

八、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療糾紛等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

九、住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。

第二篇：病案管理制度

一、日常管理

(一)負(fù)責(zé)集中管理全院病案。

(二)凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)(死亡病歷一周內(nèi))全部回收病案室。

(三)負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號(hào)、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

(四)計(jì)算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù)，認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對(duì)工作，按月造表及打印臺(tái)帳。

二、病案保管與供應(yīng)

1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析。

4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

5、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作。

6、住院病案一律由病案室長(zhǎng)期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計(jì)、登記、順號(hào)上架，不得丟失和破損，要保持清潔，妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來(lái)查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

7、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主，只有病案內(nèi)容所反映的情況才是最真實(shí)、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。

8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問(wèn)題，不斷提出改進(jìn)辦法。

10、患者門診須要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

11、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過(guò)一個(gè)月。

12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無(wú)關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

14、復(fù)印時(shí)，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

15、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。

16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動(dòng)，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。

第三篇：病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄

病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間： 會(huì)議地點(diǎn)： 參加人員： 會(huì)議內(nèi)容：

為了進(jìn)一步發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會(huì)于7月28日召開(kāi)了本月病案管理委員會(huì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容記錄如下：

本次檢查發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題為：

1、各科室病歷歸檔逾期現(xiàn)象普遍，病案首頁(yè)填寫不完整或不正確

2、現(xiàn)病史描述不準(zhǔn)確，有鑒別意義的陰性體征，未描述；

3、查體：個(gè)別病歷查體與診斷不相符；

4、入院記錄無(wú)醫(yī)師或病史敘述者簽字，個(gè)別病歷無(wú)審閱醫(yī)師簽字。

5、首程中鑒別診斷和診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單，診療計(jì)劃不完善。

6、病程記錄不夠及時(shí)，個(gè)別病程記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，不能充分反映診療過(guò)程中疾病的轉(zhuǎn)歸情況。

7、抗生素使用不合理，尤其是手術(shù)系科室尚存在無(wú)指征用藥現(xiàn)象。原因分析：

部分人員對(duì)核心制度掌握不夠、對(duì)新版病歷書寫規(guī)范不熟悉；部分年輕醫(yī)生基本功不扎實(shí)、不了解病案寫作基本要求、專業(yè)修養(yǎng)欠缺，不同程度上導(dǎo)致病歷書寫的缺陷與漏洞增多。同時(shí)上級(jí)醫(yī)師、科主任對(duì)病案質(zhì)量的把關(guān)沒(méi)有盡到責(zé)任，很多時(shí)候無(wú)法對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)予以糾正，管床醫(yī)師責(zé)任心不夠，在日常工作中缺乏自我管理。因此，一些老問(wèn)題總是屢禁不止。另外，有關(guān)人員對(duì)病歷的書寫認(rèn)識(shí)不足，對(duì)病案從書寫到管理缺乏認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，致使病歷記錄內(nèi)容空泛，沒(méi)有可讀性。通過(guò)檢查，會(huì)議組制定了以下幾條后期工作重點(diǎn)：

1、要求各科室對(duì)歸檔病歷及運(yùn)行病歷加強(qiáng)督查，減少病歷缺陷的發(fā)生；

2、醫(yī)務(wù)科還將組織醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》以及醫(yī)院病歷質(zhì)量存在問(wèn)題解析等。希望通過(guò)不間斷的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員特別是低年資醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)技術(shù)水平；同時(shí)通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量安全會(huì)議及病歷質(zhì)控員會(huì)議、每月醫(yī)療質(zhì)量反饋報(bào)上及時(shí)反饋，也將根據(jù)獎(jiǎng)懲條例進(jìn)行獎(jiǎng)懲；

3、醫(yī)務(wù)科也將繼續(xù)堅(jiān)持每月對(duì)運(yùn)行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對(duì)本季度檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)督察，以不斷提高病歷質(zhì)量。

4、科室質(zhì)控小組要發(fā)揮應(yīng)有的作用，突出對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，有針對(duì)性地加強(qiáng)科室日常管理和監(jiān)督檢查，保證醫(yī)療有效安全。對(duì)一些存在的問(wèn)題要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、認(rèn)真查找原因，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

5、各科室主任及護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督本科室醫(yī)師病歷書寫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并糾正錯(cuò)誤。

6、應(yīng)相應(yīng)制定一些優(yōu)秀病歷及乙級(jí)丙級(jí)病歷獎(jiǎng)懲措施。

7、病案管理委員會(huì)及質(zhì)控辦應(yīng)完善相應(yīng)制度及方案，加強(qiáng)病案管理，提高病案質(zhì)量，防范于未然。

第四篇：病案管理制度

一、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作，密切配合臨床教學(xué)和科研。

二、定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對(duì)病案管理工作的意見(jiàn)和建議。

三、根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求。

四、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。

五、制訂本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實(shí)施。

六、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。

七、定期聽(tīng)取病案管理工作情況的匯報(bào)，每年向院長(zhǎng)提出病案管理工作報(bào)告。

第五篇：病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄

V:1.0 精選管理方案

病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄

2020--6 6--8 8

病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄 2015.1.1

病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄 5 2015 年（一）

會(huì)議時(shí)間：2015 年 07 月 14 日

會(huì)議地點(diǎn)：小會(huì)議室 參加人員：

會(huì)議內(nèi)容：

為了進(jìn)一步發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會(huì)于 7 月 14 日召開(kāi)病案管理委員會(huì)會(huì)議，會(huì)議由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)陳書丹主持。

一、根據(jù) 2015 年前幾個(gè)月的病歷質(zhì)量抽查結(jié)果，反饋病歷書寫存在的問(wèn)題：

1、病歷首頁(yè)填寫不規(guī)范，有的病歷現(xiàn)病史描述繁瑣。首頁(yè)填寫有漏項(xiàng)，比如身份證號(hào)碼等，個(gè)別病歷現(xiàn)病史描述不全。個(gè)別病歷查體與診斷不相符。

3、病程記錄缺醫(yī)師的簽字的現(xiàn)象，科主任查房無(wú)簽字，階段小結(jié)記錄不及時(shí)，并缺少主任簽字現(xiàn)象，下了醫(yī)囑但是沒(méi)有報(bào)告單。

4.住院的病歷要求是出院 7 日內(nèi)歸還病案室有個(gè)別科室做不到。有些科室借閱的病歷不按時(shí)歸還。

二．針對(duì)以上出現(xiàn)的問(wèn)題，安排接下來(lái)的工作計(jì)劃

1.加強(qiáng)病案管理，尤其要監(jiān)控好住院病歷質(zhì)量、為了更好的履行

病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄 2015.1.1

病案管委會(huì)的職責(zé)，將會(huì)不定期召開(kāi)病案工作會(huì)議。

2.按照《病歷書寫基本規(guī)范》，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》組織有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科定期組織學(xué)習(xí)，并組織考核。使臨床醫(yī)生對(duì)書寫的病歷在腦中里繃緊一根弦，認(rèn)識(shí)到它的重要性。

3.加強(qiáng)病歷的規(guī)范性和完整性，做到字體清楚內(nèi)容要填全，各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)要有責(zé)任心對(duì)每份住院病歷在交病案室之前一定要檢查。

4.認(rèn)真學(xué)習(xí)病案管理委員會(huì)的制度和職責(zé)。認(rèn)真貫徹執(zhí)行和落實(shí)。

5.加強(qiáng)住院病歷歸病案室后，監(jiān)督它的整潔性以及首頁(yè)的完整性。對(duì)借閱的病歷及時(shí)催交。

第六篇：病案管理制度

加強(qiáng)病案管理，提高病歷書寫質(zhì)量，是醫(yī)院管理的重點(diǎn)。醫(yī)院病案管理委員會(huì)將繼續(xù)加大病歷質(zhì)量管理力度，不斷提高本院病歷質(zhì)量，現(xiàn)制定計(jì)劃如下：

一、加強(qiáng)病案管理人才培養(yǎng)、制度建設(shè)，完善崗位職責(zé)，提高病案管理人員整體素質(zhì)，使病案室管理規(guī)范化、透明化。

病案管理涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、病案學(xué)、計(jì)算機(jī)、法律法規(guī)等學(xué)科，要求工作人員具有多元化的知識(shí)結(jié)構(gòu)，這樣才能適應(yīng)現(xiàn)代化病案管理的新需要。病案管理人員的素質(zhì)和專業(yè)水平會(huì)直接影響至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必須建立一支高水平、高素質(zhì)的病案管理人員隊(duì)伍。加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，鼓勵(lì)參加院內(nèi)外的知識(shí)講座，加強(qiáng)業(yè)務(wù)交流，使病案管理人員隊(duì)伍的整體素質(zhì)盡快得到提高。同時(shí)，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，完善科室制度建設(shè)，明確崗位職責(zé)，使病案管理各項(xiàng)工作有效落實(shí)。20xx年度，病案管理委員會(huì)將增加病案管理人員外派學(xué)習(xí)交流的次數(shù)，以提高我院病案的管理水平。

二、嚴(yán)格執(zhí)行病案回收、借閱、和歸檔制度，保障病歷安全管理。

病案是否及時(shí)回收、及時(shí)上架和首頁(yè)是否準(zhǔn)確錄入，都是直接影響查詢、復(fù)印病案的工作，所以必須嚴(yán)格執(zhí)行回收、借閱和歸檔制度。每天堅(jiān)持核對(duì)已回收病歷與病房日志，按月、季、年排查出院病歷未歸檔情況，清查、催還借出未歸還病案，到臨床科室查詢未歸病歷下落，向上級(jí)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況，做到病案無(wú)泄密、無(wú)丟失、及時(shí)歸檔上架。對(duì)延期上交病歷或遺失病歷者，將嚴(yán)格按照本院《醫(yī)院管理細(xì)則》處罰。

三、加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量監(jiān)控，保障病歷質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

1、隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《廣東省病歷書寫規(guī)范》的逐步實(shí)施，人們的法律意識(shí)的不斷加強(qiáng)，病歷的質(zhì)量事關(guān)醫(yī)院的“生死存亡”。根據(jù)目前電子病歷實(shí)施過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)的監(jiān)管措施，同時(shí)，加強(qiáng)與電子病歷軟件開(kāi)發(fā)公司的溝通聯(lián)系，不斷完善軟件系統(tǒng)，使電子病歷管理更規(guī)范。

2、充分利用電子病歷數(shù)字化的特點(diǎn)，逐步引進(jìn)電子病歷質(zhì)量監(jiān)控軟件，按照衛(wèi)生部和廣東省《病歷書寫基本規(guī)范》要求，對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)過(guò)程監(jiān)控，自動(dòng)記錄各種病歷書寫項(xiàng)目完成的內(nèi)容和時(shí)間、質(zhì)量是否符合要求，進(jìn)行評(píng)分評(píng)級(jí)。更為重要的是，軟件系統(tǒng)根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)控結(jié)果，自動(dòng)提示醫(yī)務(wù)人員，讓醫(yī)務(wù)人員及時(shí)改進(jìn)，提高病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量；使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)量管理部門、科主任、醫(yī)務(wù)人員通過(guò)軟件系統(tǒng)及時(shí)檢查、追蹤病歷和醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理，達(dá)到傳統(tǒng)人工管理無(wú)法達(dá)到的管理效果。

3、繼續(xù)每季度一次定期和不定期進(jìn)行住院病歷、運(yùn)行病歷和門診病歷書寫質(zhì)量檢評(píng)，嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度，提高病歷書寫質(zhì)量。確保病歷合格率100%，甲級(jí)病歷率不低于95%。盡量杜絕乙級(jí)病歷，確保不出現(xiàn)丙級(jí)病歷。

4、監(jiān)督檢查各臨床科室病歷自控、科控工作的落實(shí)情況，定期組織召開(kāi)病歷質(zhì)控會(huì)議，確保各科室每一位醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到日常工作病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題，逐步提高病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。