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第一篇:給藥錯(cuò)誤的整改措施
篇一:發(fā)藥差錯(cuò)整改方案 藥品調(diào)配差錯(cuò)分析及處理方案
確?;颊哂盟幍暮侠硇院桶踩允轻t(yī)院藥劑科的主要職責(zé),藥劑科經(jīng)過多年的運(yùn)行和改進(jìn),可以說制度完善,在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下,人員配備基本充足,然而,發(fā)錯(cuò)藥這樣的事故還是發(fā)生了,作為藥劑科的負(fù)責(zé)人我倍感慚愧,深入思考,從各方面的因素抓起,起草以下方案,希望能夠有效地杜絕類似事件發(fā)生:
一、提高科室人員的思想認(rèn)識,強(qiáng)化醫(yī)療安全意識,增進(jìn)責(zé)任心,樹立愛崗敬業(yè)的精神。
二、從處方源頭抓起,提高處方質(zhì)量,保證處方的清晰度。
三、從優(yōu)化布局,科學(xué)合理擺放藥品入手。
四、狠抓“雙人核對制”的落實(shí),細(xì)化管理每一個(gè)環(huán)節(jié)。
五、“注意提示患者核對藥品”,調(diào)動患者的主觀意識,為患者的用藥安全加上一道防線。
六、加強(qiáng)日常監(jiān)管、考核。做到有制定,有監(jiān)督,有考核,有懲罰
七、關(guān)心每位員工的生活,幫助梳理好她們的情緒,保持良好的心態(tài)專注地投入到工作中。 具體措施如下:
1、定期對科室人員進(jìn)行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育,增強(qiáng)科室人員的職業(yè)責(zé)任感,提高工作的標(biāo)準(zhǔn)程度和認(rèn)真程度。
2、處方是藥品差錯(cuò)的起始點(diǎn),提高醫(yī)師對處方質(zhì)量的重要性認(rèn)識,在處方書寫上面,應(yīng)該注意兩方面的內(nèi)容。第
一、保證處方的清晰度,字跡不潦草,不采用縮寫,杜絕出現(xiàn)字跡模糊的現(xiàn)象,第
二、保證內(nèi)容的完整性。
3、接到處方后,需要應(yīng)用自己的專業(yè)知識,對處方的可行性做一個(gè)大概的評估,對于有疑問的處方,應(yīng)慎重處理,應(yīng)交給醫(yī)師重新審核,以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時(shí),應(yīng)該仔細(xì)核對藥品的擺放位置,尤其一些品名相似,成分廠家不同,規(guī)格不同的聽似藥品,和包裝相似的看似藥品,在藥品柜中要分開放置,并留置醒目標(biāo)識。調(diào)配和發(fā)藥時(shí)更需要進(jìn)一步的檢查,以免取藥過程中造成的差錯(cuò)。
5、嚴(yán)格按照“劃價(jià)—調(diào)配—審核—發(fā)藥”的流程進(jìn)行,除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質(zhì)的人員同時(shí)完成外,其余環(huán)節(jié)必須由劃價(jià)員,調(diào)劑員分別完成,期間要做到“四查十對”,調(diào)劑員調(diào)配拆零藥品時(shí),應(yīng)將原包裝與拆零袋放在一起,經(jīng)過發(fā)藥人員再次審核,確認(rèn)無誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調(diào)劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型,規(guī)格,使用方法等信息,字跡規(guī)范、整齊。
6、本次差錯(cuò)事故的原因有兩方面,一是發(fā)藥人員憑印象發(fā)藥,查對不仔細(xì)。二是調(diào)劑員對調(diào)劑的處方和藥品擺放不規(guī)范,今后調(diào)劑員務(wù)必要將同一患者的處方和調(diào)配好的藥品擺放在同一藥筐內(nèi)。
7、發(fā)藥時(shí)務(wù)必與患者做好“一交代”,認(rèn)真交代其購買藥品的名稱數(shù)量和用量用法。同時(shí),提醒患者注意“核對藥品”。
9、做為藥劑科的負(fù)責(zé)人今后要和職工多交流,了解他們的困難和思想波動,幫助他們排解愁苦和煩惱,使其能全身心地投入工作,以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡視藥房兩次,監(jiān)督工作制度的執(zhí)行情況,發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作者一律嚴(yán)懲不貸,扣除質(zhì)量分5分,嚴(yán)禁工作期間玩手機(jī),維持良好的工作秩序,避免分散注意力引起的疏忽大意。
12、在取藥高峰期,工作量大的情況下,要保持好心態(tài),做到忙而不亂。以上方案以監(jiān)督落實(shí)為根本,以零差錯(cuò)為目標(biāo),今后我科室一定嚴(yán)加管理,保證患者用藥安全。
對當(dāng)事人李珊珊扣月獎(jiǎng)30% 藥劑科
2015年3月23日篇二:嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告分析與整改措施記錄
嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告分析與整改措施記錄 民樂縣人民醫(yī)院
嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告分析與整改措施記錄
篇三:嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告分析與整改措施記錄 嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告分析與整改措施記錄
第二篇:預(yù)防用藥差錯(cuò)及防范措施
1.導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤常見原因
(1)重復(fù)給藥或遺漏。
(2)未注意給藥、配伍禁忌、給藥時(shí)間與順序問題。
(3)未經(jīng)授權(quán)改變給藥。
(4)給藥劑量、濃度不準(zhǔn)確。
(5)藥物調(diào)配差錯(cuò)。
(6)藥品質(zhì)量問題。
(7)評估監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確導(dǎo)致用藥失誤。
(8)給藥用法錯(cuò)誤,包括不恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑、部位、深度及速度。
2.防范措施防范措施防范措施防范措施
(1)提高護(hù)理人員職業(yè)道德素質(zhì),加強(qiáng)對患者的健康教育。
(2)所有用藥必須有醫(yī)生開具的書面醫(yī)囑,執(zhí)行過程中要加強(qiáng)與醫(yī)藥人員溝通。
(3)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,確保藥物質(zhì)量、用藥劑量、濃度準(zhǔn)確無誤。
(4)了解患者病情及治療目的,熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用,向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。
(5)給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時(shí)做過敏試驗(yàn))并向患者解釋以取得合作。用藥后有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。
(6)保證藥物的正確使用
①選擇正確的用藥途徑。
②輸注速度應(yīng)根據(jù)病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)。對年老體弱、心肺功能不全等病人應(yīng)控制滴速,重點(diǎn)關(guān)注高危藥品的輸入速度。
③正確的用藥時(shí)間及順序:一般情況下,依據(jù)病人病情的緩急或病情變化、治療上存在前后因果關(guān)系及藥物的藥理性質(zhì)安排輸液順序。根據(jù)藥物半衰期決定給藥時(shí)間,按照規(guī)定時(shí)間給藥。
(7)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度 特別是對轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的病人所帶來的藥物一定要認(rèn)真交接,以防用藥遺漏、用藥重復(fù)等現(xiàn)象發(fā)生。
(8)重點(diǎn)人群的管理 實(shí)習(xí)生、新護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)少、情緒不穩(wěn)定、責(zé)任心不強(qiáng),要特別關(guān)注,排班時(shí)要注意人員的搭配。
(9)用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動、瓶體有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí),要注意配伍禁忌。
第三篇:用藥錯(cuò)誤報(bào)告分析
神經(jīng)外科用藥錯(cuò)誤報(bào)告分析與整改措施
事件經(jīng)過及處理:
2012年2月10日夜間11時(shí)左右,我科護(hù)士在執(zhí)行晚班洛賽克40mg一次靜推時(shí)誤將10%氯化鉀注射液10ml推入患者體內(nèi),退完后該護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤,立即立即報(bào)告護(hù)士長和科主任,科主任立即按高鉀血癥的處理原則予以緊急處理,并嚴(yán)密觀察該患者的生命體征,緊急復(fù)查血鉀:4.2ol/L;患者生命體征穩(wěn)定,未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。
2012年3月14日夜間1:30左右,我科護(hù)士給23床患者在執(zhí)行10%氯化鉀注射液10ml配勻漿膳250ml一次鼻飼管喂時(shí),將醫(yī)囑執(zhí)行為勻漿膳250ml一次鼻飼管喂、10%氯化鉀注射液10ml一次靜推。該護(hù)士執(zhí)行完醫(yī)囑,再查看醫(yī)囑內(nèi)容時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤,立即報(bào)告護(hù)士長和科主任,科主任立即按高鉀血癥的處理原則予以緊急處理,并嚴(yán)密觀察該患者的生命體征,緊急復(fù)查血鉀:3.8mmol/L;患者生命體征穩(wěn)定,未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。
原因分析:1.我科患者較多,且大多都是危重癥、昏迷患者,執(zhí)行的小治療量較大;
2.制度落實(shí)不扎實(shí),執(zhí)行醫(yī)囑前未就醫(yī)囑具體內(nèi)容進(jìn)行查對,未就藥物的用法,不良反應(yīng)等進(jìn)行查對; 3.相關(guān)護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng),重視不夠;
4.相關(guān)護(hù)士對藥物的適應(yīng)癥、用法,不良反應(yīng)和應(yīng)急處理等掌握不夠; 5未能落實(shí)邀請患者及家屬主動參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理。
整改措施:
1.查對制度的再學(xué)習(xí),培訓(xùn)和考核不能達(dá)標(biāo)者停崗待業(yè); 2.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心教育
3.針對我科常用藥物的適應(yīng)癥、用法,不良反應(yīng)和應(yīng)急處理等邀請藥劑科藥師對我科醫(yī)護(hù)人員作相應(yīng)的講座,培訓(xùn)和考核不能達(dá)標(biāo)者停崗待業(yè);
4.落實(shí)邀請患者及家屬主動參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度。 5.出臺獎(jiǎng)懲措施,與勞務(wù)費(fèi)掛鉤,嚴(yán)重者申請醫(yī)院解除合同。