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第一篇：病歷質控總結

病歷質控總結（6月到8月）

1.病歷書寫上存在涂改比較多，劉靖做得比較好。其他醫(yī)生或者護士都存在不同程度涂改。

2.護士質控應該由一個護士質控簽字。

3.護士的簽字應該是首位簽字，理記錄與醫(yī)囑不相符合。

4.產科病歷存在問題：1.臨時醫(yī)囑寫到長期醫(yī)囑上。2.醫(yī)患溝通：第四.風險及防范措施與預后沒寫好。5.部分病歷輔助檢查與病名不想符合。

上面的東西太簡單，劉靖做得較好，要簡要說那幾個方面。病歷涂改較多，你要把設計表格，把每個醫(yī)生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進行統(tǒng)計，處方再從項目、字跡、內容是否正確，病名是否準確，是否是書面語言，用藥是否合理，有沒有超量或者不符合邏輯等等。病歷、門診登記也一樣。每個醫(yī)生一張匯總表，后面有各項質控檢查的詳細記錄，發(fā)現(xiàn)每一個問題都應有記錄，人家才得服。

其他醫(yī)生的存在的問題要一一改清楚，護士質控存在的問題，是那幾份病歷，引述內容。后面的也一樣。開會時才好說，下次人家才好改正。

第二篇：病歷質控討論范文

科室病歷質控的討論意見

病歷是臨床實踐的原始記錄，是醫(yī)療質量的文字表達，它客觀地、完整的，連續(xù)的記錄了病人的病情變化經過，反映了醫(yī)療質量，業(yè)務技術和管理水平，隨著醫(yī)學科學的迅速發(fā)展，衛(wèi)生改革的逐步深入，醫(yī)療糾紛逐漸增多，社會醫(yī)療保險的普遍實施。病歷質量越來越重要，我科室組織全科醫(yī)護人員對病歷質控相關問題進行討論，現(xiàn)就科室病歷質控的討論意見總結如下。

一、目前我科病歷主要問題

首頁上，填寫上有缺陷、漏項，沒做到有空必填，空白地方沒有打“-”；入院記錄上，主訴描述不完善及準確，體格檢查記錄簡單、有缺陷，精神檢查不夠詳細，甚至有前后矛盾，相互粘貼情況。診斷名稱不規(guī)范，某些診斷沒有完全按照ICD-10診斷書寫。病程記錄對病情變化缺乏分析及相應處理意見，重要的治療措施，醫(yī)囑更改、檢查結果異常缺少分析及處理意見；醫(yī)患溝通談話記錄不夠縝密、具體，簽字不完善。

二、怎樣加強病歷質量管理的措施

1、提高醫(yī)護人員法律意識

醫(yī)護人員缺乏相關法律法規(guī)知識，在日常工作中難免會有所疏忽。我科不定期組織醫(yī)護人員認真學習相關法律法規(guī)，各種診療常規(guī)等，并依法行醫(yī)。使科室醫(yī)護人員充分認識到規(guī)范書寫病歷的重要性：既是對病人負責，也是對醫(yī)院負責，更是對醫(yī)護人員自己負責。樹立醫(yī)護人員自我保護意識，把對提高病歷質量由被動要求變?yōu)樽杂X的行為，認真規(guī)范書寫病歷。

2、加強病歷質控

① 醫(yī)護人員個體質控

醫(yī)護人員個體是病歷環(huán)節(jié)質控的主體。一份病歷的完成需要主管醫(yī)師、護士的參與，每位書寫病歷的醫(yī)護人員只有將自我質控的意識貫穿到每一個醫(yī)療護理行為和環(huán)節(jié)當中，自覺執(zhí)行各項醫(yī)療護理規(guī)章制度和病歷書寫規(guī)范，認真履行個人對病歷質量應承擔的職責，從源頭上控制缺陷，才能實現(xiàn)真正意義上的有效質控。②、病歷交叉質控

在醫(yī)護人員個體質控下，各位醫(yī)生還需交叉檢查對方病歷，對對方病歷中所出現(xiàn)的問題認真做好記錄，并通知被檢查醫(yī)生整改，整改情況同時記錄于“二病區(qū)病歷交叉考核表”。每周科室病歷質控小組對病歷交叉檢查情況審查并匯總，持續(xù)整改。

③、科級質控

我科科主任是病歷科級質控第一負責人。醫(yī)療組組長，病區(qū)護士長、責任組長是科室病歷質控成員?？剖屹|控小組負責對住院病歷進行抽查，對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的錯誤，如用藥錯誤、記錄失實、自相矛盾等問題給予指正和批評指導，并將問題作為質量缺陷分析、學習，不能讓同一個錯誤出現(xiàn)兩次?？剖屹|控應嚴格把控科室病歷最后一道關，把病歷缺陷消滅在病歷歸檔前。

三、總結

提高病歷質量需要大家共同的努力。我科將持續(xù)加強醫(yī)護人員相關法律知識培訓和規(guī)范書寫病歷培訓，提高醫(yī)護人員的法律意識、規(guī)范書寫病歷的技能與意識;進一步加強個體質控、交叉質控、科級質控，讓我科病歷質量更上一層樓。

精二科 2014/4/3