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第一篇：病歷質(zhì)控活動記錄
質(zhì)控小組活動記錄
外科質(zhì)控小組職責(zé)
一、外科科質(zhì)控小組組成。組長 ；副組長 ； 成員
二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。
三、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與評優(yōu)評先掛鉤。
四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
六、科室質(zhì)控工作小組活動內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本。
科室質(zhì)質(zhì)控小組工作制度
一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。
二、質(zhì)控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控記錄。
三、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量安全意識。
四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。20 年1月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）： 活動內(nèi)容：手消毒。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、醫(yī)生在查房換藥過程中未全程按手衛(wèi)生消毒原則行手消毒。
2、護士執(zhí)行得較好。改進措施：
1、加強手衛(wèi)生消毒認識；
2、對七步洗手法進行考核，人過關(guān)。
結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：全體人員通過手衛(wèi)生七步洗手法。年2月質(zhì)控小組活動記錄
主持者： 參加人員（簽名）： 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、部份病歷現(xiàn)病史不清；
2、?？茩z查記錄簡單
3、輔助檢查重要指標(biāo)未在病歷中即時反應(yīng)。改進措施：
1、重視現(xiàn)病史書寫的真實性、條理性；
2、輔助檢查要有結(jié)果分析。
結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：按病歷書寫要求持續(xù)改進，提高下月的書寫質(zhì)量。年3月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）： 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、部份主訴描述不清，與第一診斷不一致；
2、部份病歷現(xiàn)病史記錄簡單，無重要的陰性和陽性體征描述；
3、因電子病歷使用的原因，草率從事，缺乏認真修改，前后矛盾；
4、中醫(yī)辨證格式化。
改進措施：加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，提高中醫(yī)辨病辨證水平。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫(yī)生認識到位，進一步提高。年4月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）： 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：本月存在問題與上月相同。改進措施：
1、強化中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；
2、使病歷書寫規(guī)范常態(tài)化。
結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：病歷質(zhì)量與上月比較無質(zhì)的根本提高。年5月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）： 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：本月病歷書寫即時認真，未發(fā)現(xiàn)特殊情況。改進措施：繼續(xù)提高病歷書寫的質(zhì)量。
結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：病歷書寫較上月明顯改善。20 年6月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）：
活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。上月醫(yī)務(wù)科行病歷質(zhì)量大檢查，抽取我科歸檔病歷5份，在架病歷10份，通過檢查，存在以下問題： 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯記；
2、部份日常病程記錄缺少分析；
3、復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的字詞未即時修改，前后矛盾；
4、護理體溫單未寫出院時間。改進措施：
1、強化認真書寫病歷的重要性；
2、強調(diào)工作的態(tài)度和認真性；
結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：本月病歷質(zhì)量與上月相同。20 年7月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）： 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、部份病歷現(xiàn)病史描述不清；
2、專科記錄簡單；
3、輔助檢查無結(jié)果分析； 改進措施：
1、重視病歷書寫的真實性、條理性；
2、注意輔助檢查的結(jié)果分析。
結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：按病歷書寫要求持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)護文書的書寫工作。20 年8月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）：
活動內(nèi)容：檢查肛癰臨床路徑的實施過程。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、有的病人符合路徑標(biāo)準(zhǔn)但未進入路徑；
2、有的病員在進入路徑后有變異，但未按標(biāo)準(zhǔn)要求退出路徑 改進措施：加強肛癰臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的再學(xué)習(xí)。
結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：加強學(xué)習(xí)改進提高20 年9月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）： 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、一份病歷模板復(fù)制后未即時修改；
2、有一份病歷病人出院體溫單未標(biāo)出院時間。改進措施：繼續(xù)提高醫(yī)療護理質(zhì)量。
結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫(yī)療護理質(zhì)量控制良好20 年10月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）：
活動內(nèi)容：科內(nèi)三個優(yōu)勢病種的執(zhí)行情況。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、顯示中醫(yī)特色治療不夠；
2、中醫(yī)辨證及選方不規(guī)范；
3、部份病例病歷記錄舌脈象與證型不相符。改進措施：
1、加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；
2、熟悉常用中藥的藥性；
3、學(xué)習(xí)掌握肛腸方面的常用方劑。
結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：三個優(yōu)勢病種的執(zhí)行情況良好。20 年12月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）： 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：
1、有文字涂改現(xiàn)象；
2、部份病歷現(xiàn)病史描述不清； 3診斷與現(xiàn)病史不含接；
4、重整醫(yī)囑于病程記錄中無反應(yīng)。改進措施：
1、加強管理搞高認識；
2、規(guī)定若病歷中出現(xiàn)三次以上，此病歷重寫。
結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：本歷書寫較上月有明顯改進。20 年12月質(zhì)控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）： 活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量
質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：無不良問題。改進措施：持續(xù)提高。
結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫(yī)療護理質(zhì)量控制良好。
第二篇：病歷質(zhì)控范文
出院病歷的檢查
一、查出院病歷首頁、病歷質(zhì)量評定表的簽名
二、查出院病歷排序
（一）查排序
1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.死亡討論記錄單4.入院記錄或再入院記錄、接收記錄5.診療計劃6.完全病歷7.病程記錄含轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)后病志（按日期先后排）8.手術(shù)病人記錄排序：（1）手術(shù)同意書（2）輸血同意書、輸血單（3）術(shù)前討論記錄（4）麻醉記錄（麻醉查房—麻醉同意書—麻醉記錄）（5）手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視（6）產(chǎn)科：產(chǎn)時、產(chǎn)后記錄9教授查房記錄、大會診、疑難病例討論記錄10.會診單11.藥物記錄單12.三大常規(guī)報告單13.血液生化報告黏貼單（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）14.各種特殊檢查及報告單（X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等）15.各種告知書、申請單、同意書、談話記錄16.入院告知書17.入院評估單18.跌倒評估單、跌倒措施單19.難免壓瘡評估單20.約束帶使用告知同意書21.留置針使用告知同意書22.特殊護理記錄單、手術(shù)護理記錄單（接生敷料、器械清點單）23.長期醫(yī)囑單24.輸液卡黏貼單、執(zhí)行卡24.臨時醫(yī)囑單25.三測單26.嬰兒病歷（）27.上次住院病歷28.死亡病人門診病歷
（二）排序扣分標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)生病歷排序錯誤不扣分，但要在質(zhì)控評定表指出；護理病歷排序錯誤扣分，如果醫(yī)生病歷排在護理病歷中或護理病歷排在醫(yī)生病歷中扣分
（三）排序時重點看的內(nèi)容
1.病人費用大項統(tǒng)計2.催產(chǎn)素監(jiān)護表、產(chǎn)程圖3.輸血單：化驗室交叉配血結(jié)果是否寫全、核對人是否雙簽名、輸血的開始、結(jié)束時間是否寫全
三、入院告知書
重點檢查有無患者或家屬簽名、與患者關(guān)系、電話
四、入院評估單
1.只能用藍黑墨水鋼筆書寫2.年齡要有單位（歲、月、天、小時）3.過敏史：過敏藥物用紅筆寫，過敏食物用藍鋼筆書寫4飲食5.大便6.小便7.自理能力8.肢體活動情況9生命體征
10.右眼、右耳
五、護理記錄單
1新病人護志2.危重病人護志3.手術(shù)病人護志4.?？撇∪?.病情變化的記錄6.記錄的宣教內(nèi)容要重點查看7.出入水量記錄8.化療藥物滲漏進行了處理的病人9.出院指導(dǎo)10.手術(shù)護理記錄單11.本院統(tǒng)一使用藍黑墨水書寫12.護理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清楚，當(dāng)出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)使用雙橫線畫在錯字上，而不是使用單橫線，并保持原紀(jì)錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
六、長期醫(yī)囑單
1.重整醫(yī)囑要有核對護士簽名2.注意出院醫(yī)囑是否有執(zhí)行、核對簽名
七、輸液卡、執(zhí)行卡
1.對化療藥物、特殊藥物、新藥的滴數(shù)要做重點檢查2.執(zhí)行卡：注意檢查是否有開立、停止日期、轉(zhuǎn)抄核對簽名，（出院、轉(zhuǎn)科可無停止日期）
八、臨時醫(yī)囑單
1注意檢查“約血、術(shù)前針、備皮、痰培養(yǎng)、舌下含服藥物、禁食、禁飲”醫(yī)囑的執(zhí)行簽名。輸血醫(yī)囑要有雙簽名。2.注意檢查皮試結(jié)果備案，如為陽性結(jié)果則要檢查三測單是否有記錄。結(jié)核菌素試驗標(biāo)明結(jié)果還要有特護單記錄。3.如有灌腸、物理降溫醫(yī)囑，則要注意查看三測單是否有記錄。4.注銷線
九.三測單
1.術(shù)后天數(shù)、返病房的三測記錄2.手術(shù)、出院、轉(zhuǎn)科分娩時間3.灌腸、物理降溫后復(fù)測體溫記錄，藥物過敏記錄、血壓記錄4.缺少三測記錄
十、注意幾個問題
1.病例缺陷用鋼筆書寫在質(zhì)量評定表上（勿用圓珠筆）
2.妥善保管病歷，不丟失、不污染病歷
3每期《質(zhì)控簡訊》請認真閱讀
