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第一篇：新生兒科規(guī)章制度
NICU工作制度
一、NICU必須保持室溫在22～24℃左右，濕度在55～65％，陽光充足，清潔整齊，有良好的通風換氣條件。
二、工作人員必須無傳染病，全體工作人員每三個月做一次咽拭子細菌培養(yǎng)，帶菌者未治愈不得入內，非本室工作人員嚴禁入內，NICU謝絕參觀，家屬在規(guī)定的時間，且患兒病情相對穩(wěn)定，穿戴一次性參觀衣、帽、鞋套方可入世探視。
三、工作人員入室前應穿好室內工作衣，更換專用鞋，每次護理嬰兒前后要洗手。
四、NICU的面巾、奶頭、奶瓶、奶罩、嬰兒用過的尿布、被服、新生兒衣服及其它用物均應各自分開，用后立即洗凈并煮沸、消毒方可再用。新生兒出院后床位要進行消毒處理。
五、室內每日清潔一次，紫外線空氣消毒一次，每周大清潔整頓一次，勤更換床單、被服。
六、早產(chǎn)兒及病兒分開居住，新生兒患傳染病或有感染可疑時，必須隔離治療。
七、值班人員應隨時觀察和護理嬰兒，不得擅離NICU，發(fā)現(xiàn)新生兒有臍帶出血、面色蒼白、發(fā)紺及其他異常情況時，應立即予以處理并報告上級醫(yī)師。
八、NICU室內的器械、物品等均應固定專用。
九、嬰兒手腕上應系上注明母親姓名，嬰兒性別，體重的標志，嬰兒出院時要認真查對母親姓名和嬰兒性別。
十、每次交接班除書面報告外，還要巡視新生兒，逐一口頭交班。病危新生兒交班本上要書寫清楚，并講特殊病情記入護理記錄欄。一切用品在下班前整理齊備交給下一班。
NICU管理制度
一、監(jiān)護室所有的物品、儀器設備需建賬數(shù)目明確，價值在500元以上的儀器設備建立檔案，并設專人管理。
二、建立儀器使用登記本，以便總結，統(tǒng)計及維修通知本便于督促。
三、監(jiān)護室建立書面明文崗位責任制，儀器使用操作規(guī)程及工作制度，便于工作人員操作遵守執(zhí)行。
四、監(jiān)護室一切儀器設備，物品存放固定地點，任何人不得隨意調換，用完后必須物歸原處。
五、凡監(jiān)護室所有儀器、設備，用完后應立即做好清潔消毒工作，擦干后放回指定地點。
六、遇有損壞，或出故障的儀器設備應立即通知設備科維修，并報告科護士長在設備檔案填寫登記。
七、監(jiān)護室護士除監(jiān)護病人外，負責本室各類物品保管、維修、清潔、消毒及藥品、物品補充。
嬰兒淋浴間工作制度
一、保持室內清潔，隨時清理。每日擦拭臺面、地面兩次，空氣消毒兩次，每周徹底清理一次，每月氣溶膠消毒并作細菌培養(yǎng)一次。
二、嚴格控制室溫（28-30℃）和水溫（38-40℃），達到要求后方可操作。
三、洗澡前后嚴格查對嬰兒床頭卡、襁褓卡、腕條查對無誤后方可進行操作。
四、洗澡時 一名護士一次只允許對一名嬰兒進行操作。
五、洗澡時動作要輕柔洗澡水不可直接接觸患兒身體，以免燙傷，工作人員嚴格按照洗澡動作要求進行操作。
六、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，一嬰一用一洗一消毒，絕不允許交叉重疊使用。
七、操作完畢及時物歸原處、整理室內衛(wèi)生，繼續(xù)打開換氣扇及浴霸30分鐘，對室內臺面及地面進行烘干，保持室內清潔干燥。
治療室工作制度
一、保持治療室室內清潔，使用專用清潔用具，每天用消毒水拖地一次，每周用紫外線空氣消毒一次，保持室內空氣清潔。
二、做各種治療時嚴格三查（備藥前查、備藥中查、備藥后查），七對（床號、姓名、藥品、劑量、濃度、時間和用法）。
三、每做完一項治療和處臵，要及時清理。各種醫(yī)療用具使用后均應清潔消毒。
四、各種物品分類放臵，標簽明顯，字跡清楚。無菌物品和非無菌物品分開放臵，并定期檢查。器械物品放在固定位臵，每月清點一次物品。
五、嚴格執(zhí)行無菌操作技術，醫(yī)務人員進入治療室必須穿工作服、戴口罩、帽子。無菌物品每月兩次高壓滅菌。對無菌用品必須注明滅菌日期。超過14天者，重新滅菌。
六、使用過的注射器等一次性醫(yī)療用品應放入專用的垃圾桶內，由醫(yī)療垃圾回收站回收處理，嚴禁放入生活垃圾桶內。
配奶間工作制度
一、保持室內空氣清新與流通，每天開窗通風2—3次，每次15—30分鐘。室內溫度24℃-26℃，相對濕度55%-65%。每天采用紫外線空氣消毒。所有墻面、角落及天花板每周大清掃一次，有污染時及時消毒。
二、非工作人員不得進入配奶間。進入配奶間需換工作服并洗手，穿上專用圍裙，戴上袖套，口罩、帽子。
三、每天對存奶冰箱、奶瓶奶具存放柜清潔一次，配奶操作臺每次配奶完畢及時清潔，地面每天濕式清掃，如有污染及時擦拭消毒。保存奶制品的冰箱要定期消毒。存放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。
四、奶粉在有效期內使用，保存在清潔干燥處。開啟后注明啟用時間，密閉保存，保存時間按照說明書要求。取用奶粉的勺子不得再放回奶粉中保存。
五、哺乳用品清洗消毒
1、洗手。
2、取下奶嘴，將剩余奶液倒凈。
3、在流動水下用手揉搓清洗奶嘴，使用適量洗滌劑清洗奶嘴奶瓶及配奶容器，以祛除油漬，用專用毛刷刷洗奶瓶及配奶容器。
4、流動水沖洗奶瓶、配奶容器及奶嘴。
5、奶嘴清洗干凈后煮沸30分鐘（時間從水沸算起），瀝干水分，再放入消毒碗柜中臭氧消毒30分鐘。消毒碗柜中保存?zhèn)溆?，不超過24小時；奶瓶、配奶容器送供應室壓力蒸汽滅菌。
6、每次清洗奶具后對水槽、清洗刷進行清潔消毒。
7、感染性患兒使用一次性奶瓶、奶嘴。
8、每日工作結束后對操作臺面及地面進行清潔、消毒。
儀器保管制度
一、對科室使用各種儀器均需建冊登記，專人負責，定期檢查、保養(yǎng)，做到無丟失、無損傷、無銹蝕。
二、對貴重儀器需有操作說明臵于儀器上，嚴格按照操作規(guī)程進行操作，避免對儀器的損害。
三、每日檢查儀器使用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時上報、處理。
四、對急診科所有儀器原則上一律不外借，特殊情況須經(jīng)醫(yī)務科批準。
五、儀器每次使用后，要切斷電源，擦拭干凈，并及時進行清潔、消毒，及時安裝調試，以備急用。
六、各類儀器定位放臵。保養(yǎng)要做到五防：防潮、防震、防熱、防塵、防腐，定期上油，對腐蝕性溶液粘附在機器上應立即擦拭干凈。
新生兒科會議制度
一、科交班會：
由科主任、護士長或病房負責醫(yī)師主持，全病房工作人員參加。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布臵當日或近期工作。每周一7：50分開始交班，門診、病區(qū)所有醫(yī)護人員均按時參加晨會，除日常交班內容外，傳達院周會精神。
二、科務會：每月第一個周三上午10時舉行，由科主任主持，全部工作人員參加，總結一月來工作中存在的問題，并提出整改方案，由質控小組監(jiān)督執(zhí)行并將結果匯報給科主任。逢重大事件需邀請二級科主任及醫(yī)務部參加。
三、工休座談會：
由病房護士長或指定專人召開，家屬代表參加。我科一般每月舉 行一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，改進服務，增進理解。重要問題及時向主管部門匯報，妥善處理。
新生兒科消毒隔離制度
一、室內布局 室內布局合理，院內、院外新生兒分室收治;院外新生兒根據(jù)病種相對隔離，放于嬰兒床上的新生兒，床與床之間應有適度間距;感染性疾病或不明原因疾病的患兒應單間隔離，無條件時同類疾病可同室隔離，護理人員固定、診療用品專用，醫(yī)務人員接觸患兒前后應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，同時應根據(jù)標準預防的原則使用隔離防護用品，落實相關的消毒隔離措施。
二、空氣
1、室內溫度保持在22-24℃，濕度保持在55-65℃，每天上、下午開窗通風各1次，每次30分鐘。
2、監(jiān)護室內按規(guī)定使用紫外線動態(tài)空氣消毒儀，每天檢查消毒儀的使用狀況，定期對消毒儀進行清潔維護并進行效果評價。
3、治療室、配奶間每天一次進行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。
4、中央空調的進、出風口應定時清洗、消毒，以避免空氣污染。
三、環(huán)境和物品表面
1、墻面和門窗：應保持清潔、干燥，無污跡、霉斑。
2、地面：每天1次用清水擦拭，污染時隨時擦拭。
3、醫(yī)療器械：包括呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計等，應保持清潔無污染，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器按鈕、操作面板，每天1次用75%酒精擦拭消毒。
4、床單元：新生兒暖箱、藍光箱及小床等每天用清水擦拭一次，如有污染及時清潔，患兒因出院、轉科(院)、死亡等離開以后，應及時對床單元使用500mg/L(1：100)含氯消毒劑擦拭消毒，使用含氯消毒劑擦拭消毒半小時后用清水擦拭干凈。
5、新生兒使用的毛巾、衣物等，一用一換，清洗干燥以后壓力蒸汽滅菌備用;床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換一次，污染時隨時更換。
6、其他用品及物體表面，包括治療臺、治療車、操作臺面等，每天清潔擦拭一次，有污染及時清潔，電話機、電腦鍵盤、鼠標等，定時使用75%酒精擦拭消毒。
7、清潔用具，包括拖把、抹布等，必須分區(qū)使用，拖把應區(qū)分院內監(jiān)護室、院外監(jiān)護室、治療室、配奶間、辦公室、衛(wèi)生間等，并有明顯標記。有隔離病人時隔離室內的清潔用具應固定專用，當沒有明顯污染時，使用清水擦洗即可;當有血液或體液污染時，應使用1000mg/L(1：50)含氯消毒劑擦拭消毒;當多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次。
8、每月組織科室人員徹底衛(wèi)生清潔一次。
四、人員管理
1、醫(yī)務人員須穿室內專用的清潔工作服，有明顯污染時應及時更換;室內工作人員要有嚴格的手衛(wèi)生意識，包括醫(yī)生、護士、工勤人員和進修、實習人員，應根據(jù)洗手和手消毒的指征嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，室內應合理放臵方便使用的快速手消毒劑。
2、限制不必要的探視，確需探視時，探視者不得有急性感染性疾病，探視者進入室內應按規(guī)定更衣、換鞋，接觸新生兒之前醫(yī)務人員應指導探視者做好手衛(wèi)生。
3、與工作無關人員謝絕進入新生兒監(jiān)護中心，如有發(fā)熱、腹瀉等相關癥狀的工作人員也謝絕進入，進入新生兒監(jiān)護中心的工作人員應按規(guī)定更衣、換鞋，并清洗雙手。
五、其他
1、新生兒監(jiān)護中心的消毒隔離制度在醫(yī)院消毒隔離制度的基礎上制定，醫(yī)院消毒隔離的相關要求必須嚴格執(zhí)行。
2、配奶間的管理應嚴格執(zhí)行配奶間管理制度。
3、制定各種醫(yī)療、護理操作規(guī)程，操作時應嚴格按操作規(guī)程執(zhí)行，如換尿布時應及時將臟尿布放入污物袋，避免排泄物的污染。
4、每月一次根據(jù)要求對室內空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、呼吸機管道及配奶間內物品進行細菌污染情況監(jiān)測。
5、若發(fā)生三例或三例以上出現(xiàn)相同癥狀(如發(fā)熱、腹瀉等)的患兒時應立即報告院感科，并配合院感科做好調查處臵等相關工作。
配奶間消毒隔離制度
一、物品的清潔消毒要求
1、奶瓶：清洗干凈后每天一次高壓滅菌，滅菌后奶瓶及時規(guī)范地放臵于存放柜中，以防污染;當天使用的奶瓶清洗干凈后可經(jīng)消毒柜消毒備用，消毒滅菌后的奶瓶超過24小時應重新滅菌。
2、奶頭：每次使用后清洗干凈，然后進行煮沸消毒，煮沸時間應從水沸后開始計時，不得少于15分鐘，24小時更換，盛放奶頭的容器也應每次使用后消毒備用。
3、配奶杯：每天一次高壓滅菌，每次配制使用后可以在消毒柜消毒，干燥保存?zhèn)溆谩?/p>
4、開水：配奶用開水應保證使用燒開的水。
5、配制后奶液：應盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)喂，配制多余的奶液應存放于加蓋的廣口瓶內冷藏保存，存放時間最長不能超過24小時。
6、外送的母奶：暫時不喂時應放入冰箱冷藏，存放時間最長不能超過24小時，喂哺前應規(guī)范實施巴氏消毒(55-65℃，30分鐘)。
二、環(huán)境及物體表面清潔消毒要求
1、每天一次清潔冰箱、奶瓶奶具存放柜、消毒柜、巴氏消毒箱及配奶操作臺，地面每天用清水擦拭一次，如有污染及時擦拭。
2、巴氏消毒箱應每天清潔并更換水，若有污染時及時清洗消毒，水溫應保持在55-65℃之間。
3、每天一次對配奶間進行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。
三、工作人員要求：配奶工作由護士負責完成，進入配奶間配奶前應戴口罩并規(guī)范清洗雙手，配奶過程中疑有手污染時應及時清洗雙手，配奶時應遵守無菌操作規(guī)程，配奶后做好一手清工作，保持配奶間清潔干燥。
四、每月一次對配奶間的空氣、奶瓶、奶頭、配制后奶液及操作臺物體表面等進行細菌污染情況監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并落實相應的措施。
差錯事故登記報告處理制度
一、科室建立差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任、護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務必做到及時、準確，并及時組織討論總結。
二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當事人應立即向科室主任報告?？剖抑魅螒皶r向醫(yī)務部或護理部報告。發(fā)生嚴重差錯或事故后，應立即組織搶救，并報告醫(yī)務部、院領導。對重大事故，應做好善后工作。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。
三、差錯事故發(fā)生后，如不及時匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴肅處理。
四、醫(yī)務部、護理部在組織調查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應有專人保管有關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。
五、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性措施。
六、科室要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。
護理缺陷報告、討論分析和管理制度
一、發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴重的缺陷、事故要立即報告有關部門及院長辦公室。
二、發(fā)生嚴重缺陷、事故后，相關的各種記錄、檢查報告及藥品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉移等方式來改變其原貌，患者標本保留，以備鑒定，有意違反規(guī)定者要追究相應的行政、刑事責任。
三、各科室設有缺陷、事故登記本，由當事人登記事實經(jīng)過、原因及后果，責任性缺陷除及時向護士長匯報外，并于3天內提交書面材料交護理部。
四、根據(jù)缺陷、事故的性質與情節(jié)，護士長要于事故發(fā)生后1—2天內，缺陷發(fā)生后7天內，組織全科人員進行分析討論，確定性質，查明原因，提出處理意見及防范措施，并及時匯報護理部。
五、各科室每月組織護士召開護理質量分析討論會，并向護理部提交缺陷、事故報表。
六、凡實習進修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪人、陪護工、衛(wèi)生員進行其職責范圍以外的技術操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔責任。
七、發(fā)生缺陷事故的部門或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞或避重就輕，事后經(jīng)領導與他人發(fā)現(xiàn)并查證，按情節(jié)輕重加重處分。
八、為了弄清事實真相，注意傾聽當事人的意見，討論時要求本人參加，允許個人發(fā)表意見。
九、護理部應組織護理缺陷、事故鑒定小組，對全院護理缺陷、事故進行鑒定，并定期組織護士長分析討論，制定出防范措施
十、在醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質量或技術水平導致的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。
十一、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。
十二、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。
十三、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、分析、處理結果及整改措施。
十四、護理部每月在全院護士長會上總結、分析并制定相應措施，對全年無投訴的科室給予表揚或獎勵。
護理安全管理制度
一、加強對護士執(zhí)業(yè)資格和新技術、新業(yè)務準入管理，為患者安全護理服務提供保障。
二、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。護士長應定期巡查病房。護士長排班合理，各班次護理人員老、中、青搭配。
三、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程, 保障病人的治療護理安全。
四、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序，五、觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。
六、對開展的新項目及新技術應及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。
七、進行無菌技術操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范。
八、各類藥品放臵有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應、確保患者用藥安全。
九、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領導及醫(yī)院領導，不得隱瞞，并保存好病歷。
十、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放臵位臵，熟練各種儀器的使用方法。
十一、按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。
十二、病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及簽名。
十三、按有關規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。
十四、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。
十五、做好護士職業(yè)防護。
十六、住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布臵、設臵設施應考慮病人的安全，病房內禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止各種意外發(fā)生。
十七、制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。
第二篇：新生兒科
解放軍第三○二醫(yī)院
病程記錄
科別：NICU 姓名： 住院號： ID號：
入院記錄姓名： 性別： 年齡： 民族： 出生日期
主訴：皮膚黃染 天
現(xiàn)病史：患兒為第 胎，第 產(chǎn)，孕 周，經(jīng) 出生，Apgar評分10分，出生體重 克，羊水清亮，臍帶繞頸 周，胎盤無異常，無胎兒窘迫，胎膜早破18小時。生后已開奶，母乳喂養(yǎng)，吃奶量。生后 天皮膚出現(xiàn)黃染，有進行性加重，生后 天經(jīng)皮測膽 mg/dl，精神反應尚可，體溫正常，無嗜睡、驚厥、易激惹，以新生兒高膽紅素血癥收入新生兒科?；純撼錾笠雅耪｜S色便，小便量正常，小便顏色黃。
流行病史：有明確肝炎病人接觸史，患兒 HBsAg陽性。
過去史：母孕期體健。開始喂奶時間：生后 小時，按需哺乳。母乳喂養(yǎng)，排便時間：生后 小時。已接種乙肝疫苗。出生已應用乙肝免疫球蛋白。
個人史：生于三O二醫(yī)院，第 胎，第 產(chǎn)，孕 周，剖宮產(chǎn)/自然分娩，無窒息史，出生體重 克，1分鐘阿氏評分 分，5分鐘阿氏評 分。母親血型
家族史：父母體健，為HBsAg陽性，否認家族性遺傳性疾病史。病史情況屬實
患方簽字： 簽字人與患者關系： 簽字時間：
體格檢查
T ℃ P 次/分 R 次/分 W kg 身長 cm 頭圍 cm 血壓 mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，面容安靜，體位自動。皮膚粘膜色澤正常，皮膚鞏膜重度黃染，皮膚彈性正常，皮膚濕度正常，皮疹無，無出血點，無水腫。淺表淋巴結無腫大。頭顱外觀正常，無水腫，前囟 cm，張力正常，后囟 cm，無頭顱血腫，無眼瞼水腫，結膜正常，眼球正常，無眼球震顫，鞏膜輕度黃染，雙側瞳孔等大、等圓，對光反射正常，無鼻扇，口唇紅潤，口腔粘膜光滑，咽部無
家庭住址： 出生醫(yī)院： 入院時間： 記錄時間： 病史陳述者：
解放軍第三○二醫(yī)院
病程記錄
科別：NICU 姓名： 住院號： ID號：
充血，耳外觀無畸形。頸部無抵抗，無頸靜脈擴張，氣管位置居中。胸部外觀正常，肋間隙正常，無三凹征。呼吸運動對稱，呼吸節(jié)律規(guī)則，叩診清音，雙側呼吸音清，羅音無。心尖博動點距第V肋間左鎖骨中線內 厘米，無震顫，心前區(qū)無隆起，心界正常，心率 次/分，心音有力，心律齊，無心臟雜音。腹部外觀平坦，無胃腸型，無蠕動波，腹式呼吸正常，臍帶未脫落，臍輪無紅腫，臍窩無分泌物，無腹部靜脈曲張，腹壁柔軟，無腹部包塊，肝臟未觸及，脾臟未觸及。腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動正常，關節(jié)正常，無下肢水腫，四肢末梢暖。睪丸已降，無鞘膜積液，無尿道下裂。肛門存在。頸無抵抗，膝腱反射正常，肌張力正常。吞咽反射正常，覓食反射正常，握持反射正常，擁抱反射正常，吸吮反射正常
輔助檢查：
初步診斷 新生兒高膽紅素血癥
醫(yī)師簽名：
簽字時間：
解放軍第三○二醫(yī)院
病程記錄
科別：NICU 姓名： 住院號： ID號：
病程記錄
2011-7-15 患兒，女性，初生/天，漢族，因“皮膚黃染 天”于2011-7-15以“新生兒高膽紅素血癥”收入院。
一、病例特點：
1、患兒女性，初生/天，起病 ；
2、生于三O二醫(yī)院，第4胎，第1產(chǎn)，孕38周，剖宮產(chǎn)，無窒息史，出生體重3300克，1分鐘阿氏評分10分，5分鐘阿氏評10分。有明確肝炎病人接觸史，患兒 HBsAg陽性。母孕期體健。開始喂奶時間：生后2小時，按需哺乳。母乳喂養(yǎng)，排便時間：生后 24小時內。小時內已接種乙肝疫苗。出生已應用乙肝免疫球蛋白。
3、患兒為第 胎，第 產(chǎn)，孕 周，經(jīng) 出生，Apgar評分10分，出生體重 克，羊水清亮，臍帶繞頸 周，胎盤無異常，無胎兒窘迫，胎膜早破18小時。生后已開奶，母乳喂養(yǎng)，吃奶量同前。生后 天皮膚出現(xiàn)黃染，有進行性加重，生后 天經(jīng)皮測膽 mg/dl，精神反應尚可，體溫正常無嗜睡、驚厥、易激惹，以新生兒高膽紅素血癥收入新生兒科?；純荷笠雅耪｜S色便，小便量正常，小便顏色正常。
4、查體：T 36.6℃、P140次/分、R 40次/分、W 2.8kg、身長50cm、頭圍34cm。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體位自動。皮膚重度黃染，皮膚彈性、濕度正常，無出血點，無水腫。淺表淋巴結無腫大。頭顱外觀正常，無水腫，前囟1.0×1.0cm，張力正常，后囟0.5×0.5cm，無頭顱血腫，無眼瞼水腫，結膜正常，眼球正常，無眼球震顫，鞏膜輕度黃染，雙側瞳孔等大、等圓，對光反射正常，無鼻扇，口唇紅潤，口腔粘膜光滑，咽部無充血，耳外觀無畸形。心肺無明顯異常。腹部外觀平坦，無胃腸型，無蠕動波，腹式呼吸正常，臍帶未脫落，臍輪無紅腫，臍窩無分泌物，無腹部靜脈曲張，腹壁柔軟，無腹部包塊，肝脾臟未觸及。腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動正常，關節(jié)正常，無下肢水腫，四肢末梢暖。睪丸已降，無鞘膜積液，無尿道下裂。肛門存在。膝腱反射正常，肌張力正常。吞咽反射正常，覓食反射正常，握持反射正常，擁抱反射正常，吸吮反射正常。
解放軍第三○二醫(yī)院
病程記錄
科別：NICU 姓名： 住院號： ID號：
5、輔助檢查結果：。
二、擬診討論：
1、新生兒高膽紅素血癥：該病診斷標準為：生后24小時之內出現(xiàn)黃疸，膽紅素濃度大于6mg/dL；足月兒血清膽紅素大于12.9mg/dL，早產(chǎn)兒大于15mg/dL；血清結合膽紅素大于2mg/dL；血清膽紅素每天上升大于5mg/dL。該患兒生后3天出現(xiàn)皮膚黃染幾，生后8天微量膽紅素22.5mg/L，故本診斷明確。分析有以下原因可能
⑴新生兒ABO血型不合溶血病：本病是因母嬰血型不合，母親的血性抗體通過胎盤引起新生兒紅細胞破壞，臨床表現(xiàn)為生后24小時內出現(xiàn)黃疸并迅速加重，或伴有程度不同的貧血、肝脾腫大，嚴重者出現(xiàn)核黃疸，診斷的主要依據(jù)是血清特異性免疫抗體的檢查。該患兒不存在母嬰血型不合，故不考慮本病。
⑵圍產(chǎn)因素：主要包括母親方面的因素，如疾病、藥物、年齡等，分娩方式，新生兒方面的因素如胎盤、臍帶異常、胎兒窘迫等因素，另因早產(chǎn)兒肝臟不成熟，對膽紅素代謝不完全，常引起高膽紅素血癥。上述因素均可增加新生兒高膽紅素血癥的危險性。
⑶感染因素：細菌和病毒的感染皆可導致溶血，從而引起膽紅素增高，多見于細菌感染所引起的敗血癥、肺炎、腦膜炎等，臨床表現(xiàn)除高膽外可伴隨相應的臨床癥狀，該患兒吃奶好，無發(fā)熱，精神發(fā)應好，查體及輔助檢查均未見明顯異常，故目前暫不考慮該因素。
⑷母乳性黃疸：該病的主要特點是新生兒母乳喂養(yǎng)后未結合膽紅素升高，足月兒多見，臨床出現(xiàn)高膽紅素血癥，黃疸程度以輕度至中度為主，重度較少見，患兒血清膽紅素一般在12-20mg/dL之間，以間接膽紅素升高為主，患兒的一般情況良好，生長發(fā)育正常，肝脾不大，肝功能正常。根據(jù)黃疸高峰出現(xiàn)時間可分為早發(fā)型和遲發(fā)型兩類，如除外溶血、圍產(chǎn)、感染等因素引起的高膽紅素血癥，可考慮診斷本病。
⑸原因不明：在引起高膽紅素血癥的原因中，有25%為原因不明，排除上述病因后可考慮為原因不明引起的高膽紅素血癥。
2、新生兒膽紅素腦?。何唇Y合膽紅素可通過血腦屏障作用于腦細胞引起腦損
解放軍第三○二醫(yī)院
病程記錄
科別：NICU 姓名： 住院號： ID號：
傷及中毒性腦病，膽紅素腦病多于出生后4-10天出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，血清膽紅素發(fā)生域值是18-20mg/dL。該患兒未出現(xiàn)拒乳、嗜睡、易激惹等相應神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但仍需注意本病可能。
三、初步診斷 新生兒高膽紅素血癥
四、診療計劃：
（一）擬查項目 1、2、3、4、（二）診療計劃、1、光療，監(jiān)測微量膽紅素變化。
2、監(jiān)護生命體征。
3、完善檢查以明確診斷。
4、必要時靜點白蛋白降低膽紅素水平。
5、向家屬交代病情。
6、向上級醫(yī)師匯報病歷。
完成日期 2011-9-3 2011-9-3 2011-9-3 2011-9-3
醫(yī)生簽字：
第三篇：新生兒科
新生兒收治病人程序
一、在入院接收處，護士應先看患兒面色，若需搶救，立刻通知一線值班醫(yī)師一然后檢查：入院通知單、門診病歷、電腦接收三部分，患者姓名和住院號應一致；
二、負責接收的護士立刻為患兒寫上手標（姓名、性別、床號）—與家屬核實患兒姓名、性別、患兒腳印、家屬大拇指印—在入院通知單上寫上聯(lián)系人姓名、電話（市區(qū)），若為外地，應商量確定聯(lián)系的辦注。
三、負責接收的護士安排入院病歷—通知醫(yī)師收治病人—發(fā)給患兒家屬人院須知，并告訴等候在病房門口，待醫(yī)師收治病人后將與之談話告知患兒病情。
四、責任護士應簡單介紹病房環(huán)境和注意事項。
五、接診醫(yī)師工作
1、詢問病史、詳細體檢。
2、開醫(yī)囑：（要求接診療常規(guī)或臨床治療路徑執(zhí)行），并復核一遍保證無誤。
3、寫病情通知單（三聯(lián)單）—醫(yī)生簽名
4、將病情通知單（三聯(lián)單）給病人家屬簽名（名字、與病人關系）—發(fā)給家屬病情通知單—告知依此作為探視和病情咨詢的憑證。
5、接診醫(yī)師用通俗易懂的語言告知患兒家屬病情，必要時還需另外再寫詳細病情通知單（診斷、診治情況、危險性、家屬簽名已知病情、醫(yī)師簽名、談話具體時間）—將此談話通知單央在病歷本最后一頁（按時間順序倒排）。
6、認真書寫病歷、首次病程（根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療文件書寫要求記錄，并反映與病人家屬談話情況）。
入院須知
1、由于新生兒的解剖生理功能不成熟，容易出現(xiàn)各種疾患，因此為了預防交叉感染，本科實行全無陪制度。住院患兒入住我科后即由我科護士24小時陪護，不需家屬陪護。
2、患兒家屬在辦理人院手續(xù)時，應留下直系家屬（患兒父母或委托人）的姓名、詳細地址、電話號碼及身份證號碼，以便在患兒病情變化或需特殊檢查、治療時能及時告知家屬。家住市區(qū)者須留下 24小時聯(lián)系電話方可離院在家。家住市區(qū)以外者應留一名家屬住在市內旅社以便隨時聯(lián)系。因所留地址、電話不清或擅自離院造成無法聯(lián)系者由家屬承擔全部責任。
3、患兒家屬在辦理入院手續(xù)時應在醫(yī)生發(fā)給的病情通知單上簽字并注明與患兒關系，此病情通知單應保留至患兒出院，以作為直系家屬探視及詢問病情、外出檢查、出院時的憑證。
4、探視時間為每周二、四、六下午4至5點，僅由一名直系家屬探視，為避免交叉感染，一般不進入病房，若病情特殊需家屬進入病房探視，應穿隔離衣、戴好口罩、腳套、洗手后，在本科工作人員帶領下進入。探視后在家屬接待室由本組經(jīng)治醫(yī)生回答病情。
5、家屬探視后可在家屬接待室領取前一日費用清單，并交足所需費用。由于我院是根據(jù)電腦指令取藥，欠款時藥品無法取回，交款必須在接到催款通知當天下午4點半前交好（若太遲，病區(qū)藥房下班，無法取藥），以免耽誤治療和護理。若有欠費，催交后拒不補交造成治療困難而延誤病情者，由家屬承擔全部責任。
家屬聲明：如違反上述規(guī)定，所造成的一切后果，自行承當。
家屬簽名：（與患兒關系：）
醫(yī)師簽名：
年 月 日 時
責任制護理入院介紹
醫(yī)囑制度
1、醫(yī)囑一般在每日10：30前開出，要求層次分明，內容清楚。
2、開寫、執(zhí)行、取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。
3、開醫(yī)囑時應查對病人姓名、性別、床號、住院號。
4、臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。
5、醫(yī)囑要按時執(zhí)行，并進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
6、轉抄和整理醫(yī)囑必須準確，不得涂改。如須更改或撤消，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。
7、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑須查清后方可執(zhí)行。
8、除搶救不得下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。
9、每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容。
10、嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率行為。
11、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病人做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護師可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。
查房制度
一、實行經(jīng)治醫(yī)師負責制，由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師組成經(jīng)治醫(yī)師治療組，負責本組病人的管理
工作。
二、經(jīng)治主任醫(yī)師全面負責并檢查指導本醫(yī)療小組的日常醫(yī)療工作。
三、主治醫(yī)師查房每日一次，查房在上午進行。住院醫(yī)師對所管病人每日上下午各查房一次。主任醫(yī)師根據(jù)本組病人
情況隨時查視病人，每周最少查房二次（包括教學查房一次），并有教學查房記錄。
四、對危重病人，經(jīng)治住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，同時報告經(jīng)治主治醫(yī)師或/及主任醫(yī)師，臨時檢查
病人。
五、查房前住院醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、各項有關檢查報告及所需的檢查器械等。查房時要自上而下逐級嚴格
要求，認真負責。住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。
六、查房的內容
㈠主任醫(yī)師查房
1、審查對新入院、危重病人的診斷、治療計劃。
2、解決疑難病例。
3、決定特殊檢查治療。
4、抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量。
5、聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見。
6、應檢查查房記錄并簽名。
7、教學查房。
8、對危重病人、疑難病例以及經(jīng)過一、二級醫(yī)師病情解釋但病人家屬仍不理解的病人，應主動對病人家屬做好病情
及相關問題的解釋工作，避免不必要的醫(yī)療糾紛。
㈡主治醫(yī)師查房
1、新入院病人要求在入院后24小時內至少查房一次
2、對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論。
3、聽取醫(yī)師和護士的反映。
4、傾聽病人家屬的陳述，并通告患兒病情及做好解釋工作。
5、檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，并簽名。
6、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
7、決定出院問題。
㈢住院醫(yī)師查房
1、每日上午對所管的全部病人查視一遍；下午重點巡視危重、新入院的病人。
2、檢查化驗報告，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見。
3、上午查房時開出當天醫(yī)囑。
4、每日應檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況。
5、主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。
6、做好患兒病情的解釋工作。
探視和病情咨詢制度
1、為了預防交叉感染，本科實行全無陪制度。住院患兒入住我科后即由我科護士24小時陪護，不需家屬陪護。
2、每周二、四、六下午3：30至5點為探視時間，直系親屬憑入院病情通知單探視。由于新生兒的免疫功能不成熟，因
此為了避免交叉感染，原則上不進入病房探視。若患兒病情特殊需家屬人病房探視者，應穿隔離衣、戴口罩、洗手、換鞋后，在本科工作人員帶領下進入病房。
3、每周二、四、六下午3：30至5點為家屬咨詢患兒病情時間，可在家屬接待室等候，由本組醫(yī)師負責解答。
4、其他科室人員不得隨意進入新生兒病房。
5、住院新生兒喂養(yǎng)的乳品由家屬送母乳，時間為3小時一次，上午9點開始。母親擠奶前應清潔雙手和放置母乳的容器，并在容器上注明新生兒姓名、床號、擠奶時間，以保證母乳不受污染。待患兒病情穩(wěn)定，由本組醫(yī)師通知產(chǎn)婦到新生兒科
母乳喂養(yǎng)室哺乳。
死亡處理
1、病情危重治療無效時必須由本組經(jīng)治主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師詳細向家屬解釋病情、預后及目前采取的搶救治
療措施。值班二線和三線醫(yī)師應主動配合做好該項工作。
2、患兒不幸死亡時，值班醫(yī)師應立即通知家屬；值班護士應按照護理常規(guī)及時進行尸體處理一并通知值班工友將尸體送
往太平間；值班二線主治醫(yī)師應向家屬詳細解釋死因；處理好死體后，鼓勵雙親與嬰兒見面，幫助雙方親屬使其能慢慢理解接受嬰兒死亡事實，并對其進行安撫、鼓勵，使其消除內疚、悲痛、抱怨、消極、憤怒等心情。若經(jīng)解釋，家屬仍不理
解時，值班三線主任醫(yī)師應再向家屬做解釋工作。
3、死亡原因不清者應征得家屬同意，在同意尸檢書上簽字后做尸體解剖，待獲得解剖結果后再次通知家屬解釋死因。若
是由于家屬原因而延誤或拒絕尸檢者，后果由家屬負責，當班醫(yī)師應將談話情況記錄在病程上，并有談話錄音記錄。
4、死因明確后，應根據(jù)死因鼓勵家屬并幫助家屬建立以后重新獲得嬰兒的信心，及告知以后妊娠及照顧嬰兒注意點。
5、值班一線醫(yī)師應寫死亡證明書，待家屬結帳后再將證明書交給家屬。
出院標準和出院處理
1、體重超過1800g，體重增長滿意，出暖箱后體溫穩(wěn)定正常，每2～3小時吃奶好。
2、原發(fā)病經(jīng)治療后療程已足，停藥治療后全身情況穩(wěn)定。
3、出生體重＜1500g的早產(chǎn)兒或曾有氧療的新生兒出院前已做眼科檢查。
4、出院前已做聽力篩查和乙肝疫苗接種。
5、證實雙親對嬰兒有照顧能力。
6、安排好出院隨訪。
二、出院處理
1、出院前必要的檢查制度：出生體重＜1500g的早產(chǎn)幾或曾有氧療的新生兒出院前應做眼科檢查、聽力篩查、新生兒篩查。
2、出院前應接種乙肝疫苗。
3、病情復雜、住院時間長者出院前一周經(jīng)治醫(yī)師和責任護士應教會雙親出院后喂養(yǎng)及護理嬰兒要點，并教會雙親作簡易復蘇。
4、出院程序：本組醫(yī)師電話通知嬰兒雙親可出院——雙親到院，結帳——將入院通知單交給責任護士辦理出院——責任護士收回人院通知單，核對正確嬰兒姓名、手標——一抱出嬰兒到出院處理室——當著雙親面，再核對一次嬰兒姓名、手標、性別——核對正確后，脫掉嬰兒手標——換上雙親帶來的嬰兒衣服，同時指導嬰兒護理要點——本組醫(yī)師交給雙親嬰兒出院小結，并交代出院注意事項（用藥、隨訪復查時間）。
出院新生兒定期隨訪制度
一、隨訪目的1、對高危存活的新生兒出院后定期隨訪，了解其需求及問題，進行必要的及時的干預、指導，改善其生存質量，防止發(fā)生嚴重的后遺癥
2、對新生兒救護中心的搶救工作的改進提供反饋信息。
二、高危新生兒存活后可能出現(xiàn)的問題
1、生長問題
2、神經(jīng)系統(tǒng)問題：①重大缺陷：腦癱、腦積水、癲癇；②輕微缺陷：各種不同程度的功能損害，但無明顯殘疾。
3、視覺
4、聽覺
5、呼吸系統(tǒng)問題
6、貧血
7、免疫問題
8、短腸綜合征
9、容貌及體格缺陷
三、隨訪工作安排
1、常規(guī)工作：出院時由本組經(jīng)治醫(yī)師交給患兒家屬出院小結和隨訪記錄表；同時口頭交代隨訪有關事宜，包括：隨訪時間、地點、項目、聯(lián)系電話和人員。
2、隨訪項目：以下1～3項為常規(guī)檢查項目，其他檢查項目根據(jù)不同原發(fā)病決定：
⑴詢問喂養(yǎng)、生活情況、病史
⑶體格檢查
⑷聽力
⑸眼科檢查
⑹顱腦B超及CT
⑺腦電圖
⑻心電圖
⑼智力測定：預約兒童保健科智測室醫(yī)師檢查。
3、對隨訪中發(fā)現(xiàn)異常的嬰兒，進行新生兒期后于預和治療。
轉運與會診制度
一、轉運指征
因各醫(yī)院的設備和技術力量差異較大，較難建立統(tǒng)一的轉運指征，可由基層醫(yī)院決定是否轉運。一般可參照下列條例：l、早產(chǎn)兒：出生體重不足2000g及／或胎齡不足34周者。
2、有心肺問題的新生兒（如呼吸窘迫、青紫、心功能不全）。
3、窒息后：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常．（易激惹、抑制、抽搐、肌張力減低等），酸中毒難以糾正，低血糖、低血鈣等代謝紊亂。
4、出生24小時內出現(xiàn)黃疸或／及黃疸時新生兒嗜睡、納量減少。
5、有畸形的新生兒（如膈疝、食道氣管瘺、消化道閉鎖、腦脊膜膨出等）。
6、其他：糖尿病及子癇母親的嬰兒、宮內發(fā)育遲緩、出血性疾病、溶血性疾病、嚴重感染等。
二、轉運網(wǎng)絡
轉運工具為專用救護車。擬與20個左右基層醫(yī)院建立聯(lián)網(wǎng)，轉運半徑 100～200km，單層轉運時間約4h內。
三、轉運的組織工作：
NICU內設立轉運組，由120通知，每次轉運派出醫(yī)師、護士各一名參與。
1、轉運組長：由科主任擔任，負責轉運管理、轉運業(yè)務與技術培訓，院內各部門間協(xié)調，儀器購置與用藥安排，轉運組排班，轉運資料收集與反饋；對高危兒轉運較多的單位定期給予指導。
2、轉運醫(yī)師：填寫轉運前及轉運中記錄，向求助醫(yī)師了解病情并提供穩(wěn)定病情意見；到達當?shù)蒯t(yī)院后，配合做好轉運前搶救及穩(wěn)定病情工作；保持與本單位密切聯(lián)系；做好轉運途中觀察、處理及轉運后交班。
3、轉運護士：做好轉運前儀器、物品的檢查準備，了解求助醫(yī)院患兒護理情況（包括血型、輸液、輸血情況）；勸慰家屬并協(xié)助填寫轉運同意書；做好轉運中各項觀察與治療工作；轉運后儀器清潔，電動儀器充電，氣體及藥物補充。
4、儀器、設備和藥物配置：醫(yī)院救護車、轉運暖箱配備有便攜式呼吸機、氧氣瓶、壓縮空氣瓶、可充電后使用的監(jiān)護儀（氧飽和度、呼吸、心電、血壓）、微量血糖、低溫溫度計、吸引器、微量輸液泵及全套輸液設備、呼吸復蘇囊及全套氣管插管用具、急救藥品箱和移動電話。
五、表格準備
1、轉運前記錄表內容：與求助醫(yī)院的聯(lián)絡資料、患兒資料、治療情況與診斷、轉運前穩(wěn)定措施及危重度評分。
2、轉運中記錄表內容：一般資料、轉運中患兒病情與監(jiān)護情況、治療措施、使用設備及故障排除情況。
3、轉運后記錄表內容：入院時危重度評分、診斷與轉歸。
4、信息反饋表內容：求助醫(yī)院資料、患兒一般資料、轉運中簡單資料、轉運后記錄包括診斷與轉歸。
5、轉運同意書。
六、轉運具體工作
1、轉運前工作：當日出診醫(yī)師向求助醫(yī)院咨詢患兒情況，告知如何穩(wěn)定病情；做各項準備工作；填好轉運前記錄；救護車準備；通知對方出發(fā)時間，要求在20分鐘內出發(fā)。
2、到達求助醫(yī)院時的工作：參與現(xiàn)場搶救，穩(wěn)定生命體征，建立靜脈通道；做好病歷及各項檢查結果的記錄；做好轉運前疾病危重度評分；帶去一份有關妊娠及分娩經(jīng)過的記錄報告。
3、轉運途中工作：與急救中心的聯(lián)絡工作包括匯報病情及通知做好某方面的搶救與會診準備；觀察記錄工作；不利情況的估計，必要時應速與中心聯(lián)系。
4、轉運后工作：入院后即做好疾病危重度評分．；出院前填好轉運后記錄及信息反饋表，交給轉運組長；’組長作好登記并把反饋表寄回原單位；組長每半年審查轉運記錄一次，對轉運較多的單位考慮給予技術指導。
5、轉運評價：包括轉運反應性、有效性、穩(wěn)定性、風險性、滿意度的評價。
七、轉運程序
120直線電話專人接聽——通知轉運科室—轉診記錄單、電話錄音——與要求轉診的醫(yī)生共同討論提出具體建議、估計轉運小組到達時間——轉診醫(yī)院接受建議、處理病人——處理結果電話聯(lián)系——轉運小組準備——20分鐘內出發(fā)——到達轉診醫(yī)院——穩(wěn)定病情——離開轉診醫(yī)院前先向本醫(yī)院報告情況、通知返回處理準備——轉運途中保持聯(lián)系——到達NICU搶救——定期和轉診醫(yī)院聯(lián)系，告知患兒情況。
八、會診制度
接到外院要求會診通知——當班醫(yī)生電話了解會診原因——通知當天出診醫(yī)師——與要求會診的醫(yī)生共同討論提出具體建議——轉診醫(yī)院接受建議、處理病人——處理結果電話聯(lián)系——派出高年主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師出診——出診中有變異情況可通過電話與NICU聯(lián)系。
第四篇：新生兒科
新生兒收治病人程序
一、在入院接收處，護士應先看患兒面色，若需搶救，立刻通知一線值班醫(yī)師一然后檢查：入院通知單、門診病歷、電腦接收三部分，患者姓名和住院號應一致；
二、負責接收的護士立刻為患兒寫上手標（姓名、性別、床號）—與家屬核實患兒姓名、性別、患兒腳印、家屬大拇指印—在入院通知單上寫上聯(lián)系人姓名、電話（市區(qū)），若為外地，應商量確定聯(lián)系的辦注。
三、負責接收的護士安排入院病歷—通知醫(yī)師收治病人—發(fā)給患兒家屬人院須知，并告訴等候在病房門口，待醫(yī)師收治病人后將與之談話告知患兒病情。
四、責任護士應簡單介紹病房環(huán)境和注意事項。
五、接診醫(yī)師工作
1、詢問病史、詳細體檢。
2、開醫(yī)囑：（要求接診療常規(guī)或臨床治療路徑執(zhí)行），并復核一遍保證無誤。
3、寫病情通知單（三聯(lián)單）—醫(yī)生簽名
4、將病情通知單（三聯(lián)單）給病人家屬簽名（名字、與病人關系）—發(fā)給家屬病情通知單—告知依此作為探視和病情咨詢的憑證。
5、接診醫(yī)師用通俗易懂的語言告知患兒家屬病情，必要時還需另外再寫詳細病情通知單（診斷、診治情況、危險性、家屬簽名已知病情、醫(yī)師簽名、談話具體時間）—將此談話通知單央在病歷本最后一頁（按時間順序倒排）。
6、認真書寫病歷、首次病程（根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療文件書寫要求記錄，并反映與病人家屬談話情況）。
入院須知
1、由于新生兒的解剖生理功能不成熟，容易出現(xiàn)各種疾患，因此為了預防交叉感染，本科實行全無陪制度。住院患兒入住我科后即由我科護士24小時陪護，不需家屬陪護。
2、患兒家屬在辦理人院手續(xù)時，應留下直系家屬（患兒父母或委托人）的姓名、詳細地址、電話號碼及身份證號碼，以便在患兒病情變化或需特殊檢查、治療時能及時告知家屬。家住市區(qū)者須留下 24小時聯(lián)系電話方可離院在家。家住市區(qū)以外者應留一名家屬住在市內旅社以便隨時聯(lián)系。因所留地址、電話不清或擅自離院造成無法聯(lián)系者由家屬承擔全部責任。
3、患兒家屬在辦理入院手續(xù)時應在醫(yī)生發(fā)給的病情通知單上簽字并注明與患兒關系，此病情通知單應保留至患兒出院，以作為直系家屬探視及詢問病情、外出檢查、出院時的憑證。
4、探視時間為每周二、四、六下午4至5點，僅由一名直系家屬探視，為避免交叉感染，一般不進入病房，若病情特殊需家屬進入病房探視，應穿隔離衣、戴好口罩、腳套、洗手后，在本科工作人員帶領下進入。探視后在家屬接待室由本組經(jīng)治醫(yī)生回答病情。
5、家屬探視后可在家屬接待室領取前一日費用清單，并交足所需費用。由于我院是根據(jù)電腦指令取藥，欠款時藥品無法取回，交款必須在接到催款通知當天下午4點半前交好（若太遲，病區(qū)藥房下班，無法取藥），以免耽誤治療和護理。若有欠費，催交后拒不補交造成治療困難而延誤病情者，由家屬承擔全部責任。
家屬聲明：如違反上述規(guī)定，所造成的一切后果，自行承當。
家屬簽名：（與患兒關系：）
醫(yī)師簽名：
年 月 日 時
責任制護理入院介紹
醫(yī)囑制度
1、醫(yī)囑一般在每日10：30前開出，要求層次分明，內容清楚。
2、開寫、執(zhí)行、取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。
3、開醫(yī)囑時應查對病人姓名、性別、床號、住院號。
4、臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。
5、醫(yī)囑要按時執(zhí)行，并進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
6、轉抄和整理醫(yī)囑必須準確，不得涂改。如須更改或撤消，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。
7、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑須查清后方可執(zhí)行。
8、除搶救不得下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。
9、每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容。
10、嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率行為。
11、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病人做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護師可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。
查房制度
一、實行經(jīng)治醫(yī)師負責制，由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師組成經(jīng)治醫(yī)師治療組，負責本組病人的管理
工作。
二、經(jīng)治主任醫(yī)師全面負責并檢查指導本醫(yī)療小組的日常醫(yī)療工作。
三、主治醫(yī)師查房每日一次，查房在上午進行。住院醫(yī)師對所管病人每日上下午各查房一次。主任醫(yī)師根據(jù)本組病人
情況隨時查視病人，每周最少查房二次（包括教學查房一次），并有教學查房記錄。
四、對危重病人，經(jīng)治住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，同時報告經(jīng)治主治醫(yī)師或/及主任醫(yī)師，臨時檢查
病人。
五、查房前住院醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、各項有關檢查報告及所需的檢查器械等。查房時要自上而下逐級嚴格
要求，認真負責。住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。
六、查房的內容
㈠主任醫(yī)師查房
1、審查對新入院、危重病人的診斷、治療計劃。
2、解決疑難病例。
3、決定特殊檢查治療。
4、抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量。
5、聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見。
6、應檢查查房記錄并簽名。
7、教學查房。
8、對危重病人、疑難病例以及經(jīng)過一、二級醫(yī)師病情解釋但病人家屬仍不理解的病人，應主動對病人家屬做好病情
及相關問題的解釋工作，避免不必要的醫(yī)療糾紛。
㈡主治醫(yī)師查房
1、新入院病人要求在入院后24小時內至少查房一次
2、對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論。
3、聽取醫(yī)師和護士的反映。
4、傾聽病人家屬的陳述，并通告患兒病情及做好解釋工作。
5、檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，并簽名。
6、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
7、決定出院問題。
㈢住院醫(yī)師查房
1、每日上午對所管的全部病人查視一遍；下午重點巡視危重、新入院的病人。
2、檢查化驗報告，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見。
3、上午查房時開出當天醫(yī)囑。
4、每日應檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況。
5、主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。
6、做好患兒病情的解釋工作。
探視和病情咨詢制度
1、為了預防交叉感染，本科實行全無陪制度。住院患兒入住我科后即由我科護士24小時陪護，不需家屬陪護。
2、每周二、四、六下午3：30至5點為探視時間，直系親屬憑入院病情通知單探視。由于新生兒的免疫功能不成熟，因
此為了避免交叉感染，原則上不進入病房探視。若患兒病情特殊需家屬人病房探視者，應穿隔離衣、戴口罩、洗手、換鞋后，在本科工作人員帶領下進入病房。
3、每周二、四、六下午3：30至5點為家屬咨詢患兒病情時間，可在家屬接待室等候，由本組醫(yī)師負責解答。
4、其他科室人員不得隨意進入新生兒病房。
5、住院新生兒喂養(yǎng)的乳品由家屬送母乳，時間為3小時一次，上午9點開始。母親擠奶前應清潔雙手和放置母乳的容器，并在容器上注明新生兒姓名、床號、擠奶時間，以保證母乳不受污染。待患兒病情穩(wěn)定，由本組醫(yī)師通知產(chǎn)婦到新生兒科
母乳喂養(yǎng)室哺乳。
死亡處理
1、病情危重治療無效時必須由本組經(jīng)治主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師詳細向家屬解釋病情、預后及目前采取的搶救治
療措施。值班二線和三線醫(yī)師應主動配合做好該項工作。
2、患兒不幸死亡時，值班醫(yī)師應立即通知家屬；值班護士應按照護理常規(guī)及時進行尸體處理一并通知值班工友將尸體送
往太平間；值班二線主治醫(yī)師應向家屬詳細解釋死因；處理好死體后，鼓勵雙親與嬰兒見面，幫助雙方親屬使其能慢慢理解接受嬰兒死亡事實，并對其進行安撫、鼓勵，使其消除內疚、悲痛、抱怨、消極、憤怒等心情。若經(jīng)解釋，家屬仍不理
解時，值班三線主任醫(yī)師應再向家屬做解釋工作。
3、死亡原因不清者應征得家屬同意，在同意尸檢書上簽字后做尸體解剖，待獲得解剖結果后再次通知家屬解釋死因。若
是由于家屬原因而延誤或拒絕尸檢者，后果由家屬負責，當班醫(yī)師應將談話情況記錄在病程上，并有談話錄音記錄。
4、死因明確后，應根據(jù)死因鼓勵家屬并幫助家屬建立以后重新獲得嬰兒的信心，及告知以后妊娠及照顧嬰兒注意點。
5、值班一線醫(yī)師應寫死亡證明書，待家屬結帳后再將證明書交給家屬。
出院標準和出院處理
1、體重超過1800g，體重增長滿意，出暖箱后體溫穩(wěn)定正常，每2～3小時吃奶好。
2、原發(fā)病經(jīng)治療后療程已足，停藥治療后全身情況穩(wěn)定。
3、出生體重＜1500g的早產(chǎn)兒或曾有氧療的新生兒出院前已做眼科檢查。
4、出院前已做聽力篩查和乙肝疫苗接種。
5、證實雙親對嬰兒有照顧能力。
6、安排好出院隨訪。
二、出院處理
1、出院前必要的檢查制度：出生體重＜1500g的早產(chǎn)幾或曾有氧療的新生兒出院前應做眼科檢查、聽力篩查、新生兒篩查。
2、出院前應接種乙肝疫苗。
3、病情復雜、住院時間長者出院前一周經(jīng)治醫(yī)師和責任護士應教會雙親出院后喂養(yǎng)及護理嬰兒要點，并教會雙親作簡易復蘇。
4、出院程序：本組醫(yī)師電話通知嬰兒雙親可出院——雙親到院，結帳——將入院通知單交給責任護士辦理出院——責任護士收回人院通知單，核對正確嬰兒姓名、手標——一抱出嬰兒到出院處理室——當著雙親面，再核對一次嬰兒姓名、手標、性別——核對正確后，脫掉嬰兒手標——換上雙親帶來的嬰兒衣服，同時指導嬰兒護理要點——本組醫(yī)師交給雙親嬰兒出院小結，并交代出院注意事項（用藥、隨訪復查時間）。
出院新生兒定期隨訪制度
一、隨訪目的1、對高危存活的新生兒出院后定期隨訪，了解其需求及問題，進行必要的及時的干預、指導，改善其生存質量，防止發(fā)生嚴重的后遺癥
2、對新生兒救護中心的搶救工作的改進提供反饋信息。
二、高危新生兒存活后可能出現(xiàn)的問題
1、生長問題
2、神經(jīng)系統(tǒng)問題：①重大缺陷：腦癱、腦積水、癲癇；②輕微缺陷：各種不同程度的功能損害，但無明顯殘疾。
3、視覺
4、聽覺
5、呼吸系統(tǒng)問題
6、貧血
7、免疫問題
8、短腸綜合征
9、容貌及體格缺陷
三、隨訪工作安排
1、常規(guī)工作：出院時由本組經(jīng)治醫(yī)師交給患兒家屬出院小結和隨訪記錄表；同時口頭交代隨訪有關事宜，包括：隨訪時間、地點、項目、聯(lián)系電話和人員。
2、隨訪項目：以下1～3項為常規(guī)檢查項目，其他檢查項目根據(jù)不同原發(fā)病決定：
⑴詢問喂養(yǎng)、生活情況、病史
⑶體格檢查
⑷聽力
⑸眼科檢查
⑹顱腦B超及CT
⑺腦電圖
⑻心電圖
⑼智力測定：預約兒童保健科智測室醫(yī)師檢查。
3、對隨訪中發(fā)現(xiàn)異常的嬰兒，進行新生兒期后于預和治療。
轉運與會診制度
一、轉運指征
因各醫(yī)院的設備和技術力量差異較大，較難建立統(tǒng)一的轉運指征，可由基層醫(yī)院決定是否轉運。一般可參照下列條例：l、早產(chǎn)兒：出生體重不足2000g及／或胎齡不足34周者。
2、有心肺問題的新生兒（如呼吸窘迫、青紫、心功能不全）。
3、窒息后：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常．（易激惹、抑制、抽搐、肌張力減低等），酸中毒難以糾正，低血糖、低血鈣等代謝紊亂。
4、出生24小時內出現(xiàn)黃疸或／及黃疸時新生兒嗜睡、納量減少。
5、有畸形的新生兒（如膈疝、食道氣管瘺、消化道閉鎖、腦脊膜膨出等）。
6、其他：糖尿病及子癇母親的嬰兒、宮內發(fā)育遲緩、出血性疾病、溶血性疾病、嚴重感染等。
二、轉運網(wǎng)絡
轉運工具為專用救護車。擬與20個左右基層醫(yī)院建立聯(lián)網(wǎng)，轉運半徑 100～200km，單層轉運時間約4h內。
三、轉運的組織工作：
NICU內設立轉運組，由120通知，每次轉運派出醫(yī)師、護士各一名參與。
1、轉運組長：由科主任擔任，負責轉運管理、轉運業(yè)務與技術培訓，院內各部門間協(xié)調，儀器購置與用藥安排，轉運組排班，轉運資料收集與反饋；對高危兒轉運較多的單位定期給予指導。
2、轉運醫(yī)師：填寫轉運前及轉運中記錄，向求助醫(yī)師了解病情并提供穩(wěn)定病情意見；到達當?shù)蒯t(yī)院后，配合做好轉運前搶救及穩(wěn)定病情工作；保持與本單位密切聯(lián)系；做好轉運途中觀察、處理及轉運后交班。
3、轉運護士：做好轉運前儀器、物品的檢查準備，了解求助醫(yī)院患兒護理情況（包括血型、輸液、輸血情況）；勸慰家屬并協(xié)助填寫轉運同意書；做好轉運中各項觀察與治療工作；轉運后儀器清潔，電動儀器充電，氣體及藥物補充。
4、儀器、設備和藥物配置：醫(yī)院救護車、轉運暖箱配備有便攜式呼吸機、氧氣瓶、壓縮空氣瓶、可充電后使用的監(jiān)護儀（氧飽和度、呼吸、心電、血壓）、微量血糖、低溫溫度計、吸引器、微量輸液泵及全套輸液設備、呼吸復蘇囊及全套氣管插管用具、急救藥品箱和移動電話。
五、表格準備
1、轉運前記錄表內容：與求助醫(yī)院的聯(lián)絡資料、患兒資料、治療情況與診斷、轉運前穩(wěn)定措施及危重度評分。
2、轉運中記錄表內容：一般資料、轉運中患兒病情與監(jiān)護情況、治療措施、使用設備及故障排除情況。
3、轉運后記錄表內容：入院時危重度評分、診斷與轉歸。
4、信息反饋表內容：求助醫(yī)院資料、患兒一般資料、轉運中簡單資料、轉運后記錄包括診斷與轉歸。
5、轉運同意書。
六、轉運具體工作
1、轉運前工作：當日出診醫(yī)師向求助醫(yī)院咨詢患兒情況，告知如何穩(wěn)定病情；做各項準備工作；填好轉運前記錄；救護車準備；通知對方出發(fā)時間，要求在20分鐘內出發(fā)。
2、到達求助醫(yī)院時的工作：參與現(xiàn)場搶救，穩(wěn)定生命體征，建立靜脈通道；做好病歷及各項檢查結果的記錄；做好轉運前疾病危重度評分；帶去一份有關妊娠及分娩經(jīng)過的記錄報告。
3、轉運途中工作：與急救中心的聯(lián)絡工作包括匯報病情及通知做好某方面的搶救與會診準備；觀察記錄工作；不利情況的估計，必要時應速與中心聯(lián)系。
4、轉運后工作：入院后即做好疾病危重度評分．；出院前填好轉運后記錄及信息反饋表，交給轉運組長；’組長作好登記并把反饋表寄回原單位；組長每半年審查轉運記錄一次，對轉運較多的單位考慮給予技術指導。
5、轉運評價：包括轉運反應性、有效性、穩(wěn)定性、風險性、滿意度的評價。
七、轉運程序
120直線電話專人接聽——通知轉運科室—轉診記錄單、電話錄音——與要求轉診的醫(yī)生共同討論提出具體建議、估計轉運小組到達時間——轉診醫(yī)院接受建議、處理病人——處理結果電話聯(lián)系——轉運小組準備——20分鐘內出發(fā)——到達轉診醫(yī)院——穩(wěn)定病情——離開轉診醫(yī)院前先向本醫(yī)院報告情況、通知返回處理準備——轉運途中保持聯(lián)系——到達NICU搶救——定期和轉診醫(yī)院聯(lián)系，告知患兒情況。<
