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第一篇：老年健康服務體系實施方案
根據(jù)衛(wèi)生部、財政部、國家人口計生委《關于促進基本公共衛(wèi)生服務均等化的意見》和衛(wèi)生部《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20xx年版）》要求，結合我省實際，制定本實施方案。
一、項目目標
通過實施老年人健康管理服務項目，對城鄉(xiāng)老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務。
二、項目實施范圍和人群
在全省范圍內65歲及以上常駐居民。
三、項目服務內容
（一）嚴格執(zhí)行國家項目相關規(guī)定。
按照衛(wèi)生部《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20xx年版）》中《老年人健康管理服務規(guī)范》，認真做好老年人健康管理各項工作。
（二）控制老年人健康管理技術培訓。
對從事老年人健康管理人員進行培訓，重點加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院老年健康管理人員的培訓，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生部門要在3年內對社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院老年健康管理技術人員應輪訓一遍。培訓內容按衛(wèi)生部《老年人健康管理服務規(guī)范》要求進行。
（三）免費提供老年人健康管理服務內容及其流程。
按照衛(wèi)生部《老年人健康管理服務規(guī)范》要求，確定老年人服務對象，每年免費為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和毫克狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。
1.生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。
2.體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。
3.輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。
4.健康指導。告知健康體檢結果并進行相應健康指導。
（1）對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。
（2）對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的'老年人建議定期復查。
（3）進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。
（4）告知或預約下一次健康管理服務的時間。
（四）加強老年人健康管理信息的管理
進一步建立健全社區(qū)信息管理網(wǎng)絡，參照國家有關標準，全省將統(tǒng)一開發(fā)使用社區(qū)衛(wèi)生信息管理軟件。有條件的地市可先行利用電腦網(wǎng)絡管理老年人健康管理信息，提高老年人健康管理信息的管理水平。
四、項目組織與管理
（一）各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局具體負責本轄區(qū)項目的組織管理，對項目實施進行監(jiān)督和績效考核，推進項目各項工作的開展。省及市（地）衛(wèi)生行政部門要定期對項目實施進行技術指導和監(jiān)督考核。
（二）各級疾病預防控制、婦幼保健機構、衛(wèi)生監(jiān)督和公立醫(yī)院為技術指導單位，承擔項目技術指導和信息管理工作，配合衛(wèi)生行政部門進行項目師資培訓與績效考核。
（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室負責為轄區(qū)65歲及以上老年人提供健康管理服務，并及時將有關信息錄入健康檔案，有條件的地市實行電腦管理。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別負責轄區(qū)內社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室建檔工作的指導與管理。
五、項目實施要求
（一）、開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務內容所需的疾病設備和條件。
（二）加強與街道辦事處、村（居）委會、派出所等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。
（三）預約65歲及以上城鄉(xiāng)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接受健康管理。對行動不便、臥床居民可提供預約上門健康檢查。
（四）每次健康檢查后接受將相關信息記入健康檔案。具體內容見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。對于已納入相應慢性病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。
（五）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、基本預防等健康指導。
六、項目執(zhí)行時間
每年4月1日至次年3月31日為一個周期年度。
七、項目監(jiān)督評價
（一）在當?shù)卣念I導下，各級衛(wèi)生行政部門要將老年人健康管理項目作為重點衛(wèi)生工作年度目標考核項目，納入基層醫(yī)療機構的工作績效考核內容。對考核不達標者限期整改，如限期整改仍不達標者，取消定點服務機構從事項目工作的資質。
（二）各級疾病預防控制、婦幼保健機構、衛(wèi)生監(jiān)督、公立醫(yī)院配合衛(wèi)生行政部門對項目進行督導考核。縣（市、區(qū)）級每年不少于2次，省、地市級每年不少于1次。考核結果與評優(yōu)和經(jīng)費安排掛鉤。
（三）督導考核主要內容：項目實施、計劃制定、組織管理、資金管理、人員培訓、服務數(shù)量、服務質量、信息管理、服務效果、居民滿意度等。
（四）主要評價指標
1.老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)×100％。
2.健康體檢表完整率＝抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)×100％。
第二篇：健康社區(qū)創(chuàng)建實施方案
為全面推動全民健康生活方式行動在我市各地廣泛有效地開展，充分調動社區(qū)積極性，廣泛普及健康相關知識和技能，為居民提供有針對性的健康生活方式行為指導，提高其健康意識和維護自身健康的技能，促進社區(qū)行動，改善居民健康。特開展寧波市“全民健康生活方式示范社區(qū)” 創(chuàng)建工作，現(xiàn)制定具體方案如下：
一、全民健康生活方式行動示范社區(qū)的概念范疇
社區(qū)的范疇：即生活社區(qū)，創(chuàng)建初期社區(qū)特指以常住居民為對象，以家庭為單元的居民生活和居住的行政區(qū)劃。
二、創(chuàng)建示范社區(qū)的指導思想
堅持政府主導和倡導，以“和諧我生活，健康中國人”為主題，廣泛動員社會力量，創(chuàng)造支持環(huán)境。將傳統(tǒng)文化與先進文化有機融合，以科學為依據(jù)，從日常生活和工作入手，結合愛國衛(wèi)生、全民健身等活動，在社區(qū)范圍內倡導和推進健康生活方式，提高居民健康素養(yǎng)，促進全民健康。
三、創(chuàng)建“全民健康生活方式示范社區(qū)”的策略和措施
(一) 組織管理
1.管理網(wǎng)絡
當?shù)貝坌l(wèi)辦牽頭創(chuàng)建示范社區(qū)的活動。在愛衛(wèi)辦的組織和協(xié)調下，社區(qū)/居委會作為創(chuàng)建活動的主要實施主體，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務機構、疾控機構、健康教育部門、綜合醫(yī)院等技術人員和專家組建創(chuàng)建活動的行動組。
行動組同時吸納社區(qū)積極分子，形成社區(qū)工作團隊，廣泛動員社區(qū)居民積極開展活動，組織動員群眾參與到創(chuàng)建活動中來。
2.工作網(wǎng)絡
在愛衛(wèi)辦的統(tǒng)一組織協(xié)調下，以社區(qū)（居委會）為示范社區(qū)創(chuàng)建活動的實施主體，當?shù)匦l(wèi)生行政部門給予行政支持和協(xié)調，社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)提供相關技術服務，以所在區(qū)縣疾病預防控制機構作為技術支持機構，健康教育部門和綜合醫(yī)院提供專家和信息支持，動員協(xié)調社區(qū)內相關單位和機構負責人共同參與社區(qū)建設。吸納有積極性的社會優(yōu)質資源，逐步形成多領域多級別的工作網(wǎng)絡，如下：
街道辦事處主管領導――社區(qū)衛(wèi)生服務中心主管主任――社區(qū)站站長、居委會主任――社區(qū)工作團隊(樓門長)――積極分子（志愿者）――社區(qū)居民等組成社區(qū)健康促進工作網(wǎng)絡。
3.工作職責和任務
（1）愛衛(wèi)辦
愛衛(wèi)辦是當?shù)厥痉渡鐓^(qū)創(chuàng)建活動的牽頭單位。主要承擔與各級政府、行政管理部門和技術部門等溝通、協(xié)調工作；制定基層創(chuàng)建活動的計劃和考核，并推動落實，通過媒體對創(chuàng)建活動的各個重要事件進行報道。
（2）社區(qū)（居委會）
街道(居委會)是創(chuàng)建示范社區(qū)行動的實施主體。主要承擔規(guī)劃、監(jiān)督和提供必要保障的責任。在愛衛(wèi)辦的組織協(xié)調下，通過聯(lián)合當?shù)匦l(wèi)生行政部門、教育部門、工商部門和其他社會團體和非政府組織共同參與和完成示范社區(qū)創(chuàng)建工作。
（3）社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)
社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)為社區(qū)居民參與活動提供服務方面充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，扮演重要技術支撐作用。配合社區(qū)/居委會在制定社區(qū)發(fā)展規(guī)劃中完善社區(qū)健康發(fā)展內容，開展示范社區(qū)創(chuàng)建的基礎性工作，并進行不同形式的健康干預。
（4）疾病預防控制機構
疾病預防控制機構是創(chuàng)建示范社區(qū)行動的技術指導機構和支持體系。主要在制定規(guī)劃，形成計劃，參與設計和組織群眾性活動等方面提供技術支持。在活動評估方面提供技術指導，幫助社區(qū)提高活動的科學性，提高資源利用效率，完善和充實活動內容，總結經(jīng)驗和模式等方面發(fā)揮專業(yè)特長。
（二）支持性環(huán)境
創(chuàng)建示范社區(qū)需要在不同時期，圍繞工作機制，日常管理等環(huán)節(jié)建章立制，制訂必要的支持性政策和環(huán)境。
1.政策環(huán)境
將創(chuàng)建工作計劃納入社區(qū)發(fā)展規(guī)劃，提供必要的組織、人事和經(jīng)費支持；
對創(chuàng)建工作進度進行定期檢查考核，聽取工作匯報，解決實際問題；
將創(chuàng)建工作考核納入社區(qū)衛(wèi)生服務年度考核指標；
支持開拓性地發(fā)展和積累社區(qū)健康資源，促進資源引進，加強管理，完善工作協(xié)調機制，形成政策文件加以肯定。
2.資源環(huán)境
健身場所：創(chuàng)建與“健康一二一”行動相對應的社區(qū)健身場地。例如健康步道、健康樓梯、健康廣場等。
健康宣傳設施：設置宣傳欄（板），定期更換宣傳內容。開發(fā)健康教育材料，印刷包括健康教育處方在內的各種宣教讀物。定期檢查、組織健康教育活動。
公共場所設置健康標語：如電梯口、樓梯、樓道、單位食堂、社區(qū)網(wǎng)絡平臺等處設立運動與膳食宣傳標語。
3.輿論環(huán)境
愛衛(wèi)辦、社區(qū)（居委會）、社區(qū)衛(wèi)生服務機構等參與創(chuàng)建工作的單位分別在明顯位置公告示范社區(qū)承諾，即為促進社區(qū)成員健康生活方式行動而采取的必要措施和目標。
加強媒體宣傳，與各類媒體建立良好的合作關系，及時報道示范社區(qū)的活動情況，發(fā)揮示范作用；
努力營造促進健康生活方式的環(huán)境氛圍，利用健康教育活動場所和健康教育宣傳欄、板等宣傳陣地，加強健康知識和技能的傳播，內容應該有年度計劃。
（三）具體行動
通過基線調查，掌握社區(qū)健康優(yōu)先問題，明確社區(qū)主要健康問題，按照健康問題將居民分類為目標人群，提供科學的分類指導和服務，并加強社區(qū)動員，爭取多部門參與。行動時鼓勵示范社區(qū)主動開展典型和特色活動。
三、評估內容
評估內容應包括創(chuàng)建示范社區(qū)的組織管理、支持性環(huán)境、社區(qū)（居民）行動、效果評估等四大類指標。至少要有以下方面指標：
社區(qū)居民健康發(fā)展規(guī)劃，實施計劃，支持性政策頒布時間和數(shù)量(含規(guī)章制度和規(guī)范性系統(tǒng)文件和相關實證資料)，管理組織、工作網(wǎng)絡的組建和工作狀況，經(jīng)費狀況；
社區(qū)居民日常生活中進行經(jīng)常性身體活動的人數(shù)比例(百分率)；
采用合理膳食指導工具的比例；
社區(qū)居民對全民健康生活方式行動“健康一二一”行動的.內涵知曉率；
社區(qū)居民對于該社區(qū)全民健康生活方式行動“健康一二一”行動滿意度；
社區(qū)居民慢性病控制相關膳食關鍵指標合格率；
社區(qū)擁有的群眾性健身活動團體數(shù)；
組織開展各種群眾性的健康活動次數(shù)以及每次參與的人數(shù)；
組織開展的健康講座次數(shù)以及每次參加的人數(shù)；
發(fā)布的健康生活方式普及相關知識櫥窗，圖片展覽等活動次數(shù)；
發(fā)放健康教育材料種類數(shù)和次數(shù)，每種每次的覆蓋率；
社區(qū)居民膳食和身體活動知識知曉率；
社區(qū)居民日常生活中進行經(jīng)常性身體活動的人數(shù)以及前后不同時期的變化；
身體活動達到推薦水平人數(shù)的比例等。
