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第一篇：醫(yī)院委托書模板

姓名：______性別：______年齡：______住院號：______

委托人(患者本人)：______性別：______年齡：________

有效證件號碼：____________________

住址：_____________________________

被委托人：______性別：______年齡：_____

聯(lián)系電話：___________________________

有效證件號碼：______________________

住址：_______________________________

與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分

受托人簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分

醫(yī)師簽名：________

談話地點：______年______月______日______時______分

第二篇：醫(yī)院委托書模板

____醫(yī)院

授 權(quán) 委 托 書

篇三：醫(yī)院復(fù)印病歷資料委托書

請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院：

現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的 )前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負責(zé)。

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號：

第三篇：醫(yī)院委托書模板

委托書

茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

此致醫(yī)院

受托人：

身份證號：

電話：

委托人：身份證號：電話：

年 月 日