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人力資源和社會保障局:
我單位職工(性別:,身份證號碼:)于年月日因發(fā)生事故,現(xiàn)委托(性別:,身份證號碼:;聯(lián)系電話:;送達地址:)前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項:
□提交工傷事故報告;
□代表單位接受有關(guān)調(diào)查(代為承認、放棄、變更等);
□申請工傷認定;
□簽收工傷認定相關(guān)文書;
□其他委托事項。
1.
2.
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單位法定代表人簽名:(單位公章)
日期:
受委托人簽章:(簽名、印指模)
日期:
備注:單位申請工傷認定時,請附上授權(quán)委托書。委托人應出示身份證原件并提交身份證復印件。