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委托人：-性別：女出生年月：20xx年xx月xx日
有效身份證件類(lèi)別：身份證
有效身份證件號(hào)碼：------------
聯(lián)系電話(huà)：-----------
受托人：---性別：男出生年月：20xx年xx月xx日
有效身份證件類(lèi)別：身份證
有效身份證件號(hào)碼：-----
聯(lián)系電話(huà)：-------
與委托人關(guān)系：----
委托人因不能親自來(lái)婦幼辦理出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)取事宜，特委
托受托人---代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為***的出生醫(yī)學(xué)證明。
凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。
委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取出生醫(yī)學(xué)證明之日止。
委托人簽名：受托人簽名：
20xx年xx月xx日20xx年xx月xx日
