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致無錫市金融電子技術(shù)服務(wù)中心(FAX：0510-82707923)
茲有銀聯(lián)商戶 由于 原因，致使__行銀聯(lián)卡持卡人(姓名：_____，卡號：________________)，交易無法通過正常途徑清算，交易日期 月 日，實(shí)際消費(fèi)金額為RMB__________整(大寫)?，F(xiàn)委托貴中心根據(jù)我單位提供的附件二所列材料，與發(fā)卡行聯(lián)絡(luò)，在取得持卡人確認(rèn)同意后，將此筆托收款項(xiàng)扣除手續(xù)費(fèi)后劃付給我單位!以上情況屬實(shí)，若由此引起糾紛，由我單位負(fù)責(zé)處理!
如發(fā)卡行向持卡人確認(rèn)上述款項(xiàng)，持卡人提出任何異議或無法聯(lián)絡(luò)到該持卡人，視為本次委托收款不成功，本商戶無條件同意貴中心對持卡人拒絕支付上述款項(xiàng)無須承擔(dān)任何責(zé)任。
附件一：無法正常收款的原因(補(bǔ)充說明)
1、其他______________________
附件二：
1、持卡人消費(fèi)的簽購單復(fù)印件(需有持卡人簽名)
2、持卡人消費(fèi)明細(xì)單據(jù)及其他相關(guān)材料(復(fù)印件)
商戶經(jīng)辦聯(lián)系人：
聯(lián)系電話： (加蓋單位公章)
傳真：
填寫日期：___年__月__日
