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甲方(受害人):________
乙方(駕駛?cè)?:________
____年__月__日晚,乙方駕駛____車在____縣行駛時,將行人甲方致傷。事故發(fā)生后,乙方立即將甲方送往_____醫(yī)院就診治療,經(jīng)診斷傷勢較輕,甲方提出協(xié)商解決并由乙方簽署協(xié)議,現(xiàn)甲方經(jīng)住院觀察,已決定于____年__月__日康復出院。
受傷人員認為自己傷情輕微,雙方當事人對于事故事實與成因沒有爭議,根據(jù)國家民事賠償有關(guān)法律規(guī)定,甲乙雙方自愿達成以下賠償協(xié)議:
1、乙方承擔甲方住院期間的全部住院和治療費用。
2、乙方承擔甲方后續(xù)治療、勞務(wù)、精神損失費_______元。
3、本協(xié)議各項賠償費用共計(大寫)_________元(小寫)_______元。由乙方向甲方支付,甲方確認自乙方支付時起與本案再無任何關(guān)系,本案就此完結(jié)。
4、雙方均認可以上賠償事項,甲方承諾不再提起任何與本案有關(guān)的訴訟和仲裁,以后甲方傷情和康復發(fā)生任何變化,乙方均不再負擔任何法律責任。
本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各持一份,雙方文本具有同等法律效力。
甲方(簽字):_____________
乙方(簽字):_____________
____________年______月____日