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第一篇：民事調解糾紛協(xié)議書

一.當事人：

李振江 (以下簡稱乙方)

(以下簡稱甲方)

二.調解人(與當事雙方無利益關系)：

三.調解地點：

四.調解時間：

年 月 日 時 分

五.事由：

20__-3-2乙方應甲方要求到甲方住處修蓋房屋，跌落導致頭部嚴重受傷;在西安市唐都醫(yī)院救治后與20__-3-21出院回家繼續(xù)療養(yǎng);20__-6-21到醫(yī)院復查，發(fā)現(xiàn)腦部仍有少量積水，主治醫(yī)生要求再作一次引流手術。因手術費用較高，雙方就此產生爭議。(具體細節(jié)在此不作詳述，可參見病歷檔案及醫(yī)囑)

六.結論：

20__-7-30乙方再次復查，確診需要手術且病情隨時有可能惡化。但甲方不愿承擔相關醫(yī)療費用，而乙方又無經濟能力，在此情況下，甲乙雙方圍坐一起友好協(xié)商決定采用以下第 項執(zhí)行：

1》甲方即日起承擔所有相關醫(yī)療費用為乙方治療直至頭部損傷康復，康復標準依主治醫(yī)生判斷及相關醫(yī)學報告單為準!!并自己負責二次報銷及費用領取事宜，乙方配合;

2》甲方支付乙方第二次手術費用：伍萬元整(含本屬于乙方的貳萬貳仟元)，術后康復療養(yǎng)費用：貳萬元整;考慮甲方輕濟并不寬松，乙方的誤工費用就不算在其中了;共計人民幣:柒萬元?？紤]甲方經濟并不寬松，但乙方病情確實有惡化風險，在生命大于一切的情況下：

1.甲方先一次性支付乙方手術費用：伍萬元;

2.康復療養(yǎng)費用：貳萬元可以一到二個月內付清，最晚自協(xié)議生效后60天;

3.至此之后,乙方病情如果再有變化或其它費用需要均與甲方再無任何關系;

4.第二次手術成功與否，費用是否結余或有不足,均與甲方再無任何關系;

5.乙方不能再以此為由向甲方索要任何費用;

6.此項后續(xù)費用報銷及領取事宜由乙方自行解決，甲方不再參與也不得干涉!

3》其它方案：

七.以上決議望當事雙方全力執(zhí)行!如有違約者;消積執(zhí)行者等其它有礙協(xié)議執(zhí)行的情況發(fā)生，雙方協(xié)商解決;如協(xié)商不成，則依法仲裁!!

八.此協(xié)議如有與國家相關法律相沖突的地方依國家法律為準!

九.此協(xié)議一式兩份，當事雙方各持一份，簽字蓋章后即刻生效!!

十.此協(xié)議自簽訂之日起永久有效!!

甲方簽名： 乙方簽名：

簽訂日期： 簽訂日期：

手印: 手印：

第二篇：醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書

醫(yī)療機構名稱： 貴州省XXXXXXX醫(yī)院 醫(yī)療機構法定代理人： 調解機構：

患者的姓名 年齡 性別 籍貫 住址 職業(yè)

協(xié)議地點：

患者

于 年月 日因 在醫(yī)方處住院（門診）科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經XXXXXXX調解委員會調解，醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經濟補償：（￥元）

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。第五條： 本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

XXXXXXX調解委員會調解人署名： 醫(yī)方代表人簽字：

醫(yī)方法定代表人（簽章）： 患者或其法定代人簽字：

簽注日期： 年 月 日