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甲方：

乙方：

____年____月____日，甲方____，乙方____在____市公園道一號(hào)工地發(fā)生打架斗毆事件，造成李能國(guó)老婆一人受傷，經(jīng)內(nèi)部調(diào)解，決定一次性解決，醫(yī)藥費(fèi)、路費(fèi)、餐費(fèi)、藥費(fèi)5005元，飯費(fèi)422元，車費(fèi)70元，超市購(gòu)物票78.9元，共計(jì)5575.9元。

一、雙方一致同意甲方一次性提供人民幣5500元給乙方;

二、在甲方支付上述款項(xiàng)后，乙方保證今后絕不以任何形式就此事再向甲方要求各種名義補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用，后續(xù)事宜及費(fèi)用均由乙方承擔(dān);

三、在乙方收到上述款項(xiàng)后，此事處理即告終結(jié)，雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任;

四、協(xié)議簽字后，雙方保證不再以任何理由，任何借口向上級(jí)司法機(jī)關(guān)上訴;

五、協(xié)議簽字后，雙方應(yīng)保證不得因此其他爭(zhēng)端，如因乙方原因出現(xiàn)其他事故，后果及相應(yīng)法律責(zé)任均由該方負(fù)責(zé);

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等，自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真心實(shí)意表現(xiàn)，雙方簽字之日為本協(xié)議生效之時(shí);

七、本協(xié)議的甲乙雙方全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容涉及后果，甲乙雙方均對(duì)此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的，甲乙雙方對(duì)此處理結(jié)果同意;

八、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)調(diào)人存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方簽字：乙方簽字：

調(diào)解人：

時(shí)間：