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第一篇:醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:永州市第三人民醫(yī)院 調(diào)解機(jī)構(gòu):永州市冷水灘區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)
患者(或代理人)的姓名: 與患者的關(guān)系:
患者 于 年 月 日因 在醫(yī)院方住院(門診)科治療,其間,醫(yī)患雙方因患者診療經(jīng)過發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意,醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、和誠實(shí)守信的原則,根據(jù)相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議:
1、醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議不持異議。
2、醫(yī)院向患方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償: 人民幣(¥ 元)。
3、在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,醫(yī)患雙方因患者診療經(jīng)過引起的所有爭議即告終結(jié),患方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑,要求醫(yī)院方及當(dāng)事人承擔(dān)任何責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償。
4、本協(xié)議一式三份,醫(yī)患雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,另一份由醫(yī)方交主管部門備案,協(xié)議自雙方代表人簽字后,醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
醫(yī)方代表人(簽章):
調(diào)解機(jī)構(gòu)(代表人署名):
患方(或法定代理人)簽字:
簽注日期: 年 月 日
注:患者或(及)代理人的身份證、戶口本等相關(guān)資料的復(fù)印件附后。
第二篇:醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:
醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人:
調(diào)解機(jī)構(gòu):
患者的姓名年齡性別籍貫住址職業(yè)協(xié)議地點(diǎn):
患者于年月日因在醫(yī)方處住院(門診)科治療,其間,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意,醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議,由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條:醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條:醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償:(¥元)
第三條:醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條:在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利,否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條: 本協(xié)議一式三份,醫(yī)患雙方各執(zhí)一份,另一份由醫(yī)方交主管部門備案,協(xié)議自雙方代表人簽字后,醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調(diào)解機(jī)構(gòu)(代表人署名):
醫(yī)方代表人簽字:
醫(yī)方法定代表人(簽章):
患方簽字:
簽注日期:年月日
第三篇:村委會(huì)調(diào)解協(xié)議書
甲方:
乙方:
參加人
甲乙雙方當(dāng)事人因 于 年 月 日向我人民調(diào)解委員會(huì)申請調(diào)解。 現(xiàn)查明:
我人民調(diào)解委員會(huì)于 年 月 日受理后,經(jīng)調(diào)解,現(xiàn)根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議:
本調(diào)解協(xié)議書自 起生效,雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自覺履行,不得違反或單方終止,否則,將承擔(dān)下述違約責(zé)任:
本調(diào)解協(xié)議書一式 份,由各方當(dāng)事人和調(diào)解單位分執(zhí),具有同等效力。
甲方當(dāng)事人:
調(diào)解主持人:
乙方當(dāng)事人:
調(diào)解單位:
(蓋章)
參加人:
年 月 日
第四篇:村委會(huì)調(diào)解協(xié)議書
甲方:_________________
乙方:_________________
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議書:
1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣_(tái)_______萬元(除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的。保修、維修及后期整理均由甲方承擔(dān)),該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項(xiàng)中支付,且甲方同意從凍結(jié)款項(xiàng)中另行劃款_______萬元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付;同時(shí)乙方同意申請法院解除對________萬元外款項(xiàng)的凍結(jié)。
2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日,甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計(jì)合理使用壽命期限內(nèi)的保修職責(zé),并出具必須的質(zhì)量保修書。
5、對于_______建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位供給的驗(yàn)收所需的完整合格的資料和手續(xù),乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)供給,并同意負(fù)全部供給職責(zé),否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務(wù)完成后,乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉(zhuǎn)付。
6、甲方雙方均放下追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約職責(zé)和經(jīng)濟(jì)損失。
7、在上述條款履行完畢后,雙方就施工合同已無其他經(jīng)濟(jì)糾葛,雙方經(jīng)濟(jì)糾紛已經(jīng)解決。
8、本案訴訟費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
甲方簽章:____________
乙方簽章:____________
________年_____月_____日
第五篇:村委會(huì)調(diào)解協(xié)議書
甲方:______ 法定監(jiān)護(hù)人:______
乙方:______ 法定監(jiān)護(hù)人:______
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就 年 月 日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故,經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi),精神撫慰金等合計(jì)人民幣 元,此賠償款直接由公司從甲方監(jiān)護(hù)人工資中扣除支付給乙方。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
甲方:________(簽字) 乙方:________(簽字) 見證人:________
____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日
第六篇:民事調(diào)解糾紛協(xié)議書
甲方:____________
身份證號碼:____________
乙方:____________
身份證號碼:____________
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就20____年____月____日在上班時(shí)間打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)____元、生活費(fèi),等合計(jì)人民幣_(tái)___,此賠償款直接由甲方支付給乙方。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方遵醫(yī)囑返回醫(yī)院復(fù)查時(shí)由甲方陪同復(fù)查,產(chǎn)生費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。
四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。
以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
甲方:____________(簽字)
乙方:____________(簽字)
見證方:____________
____年____月____日