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第一篇：調(diào)解協(xié)議書(shū)
甲方：_________________
乙方：_________________
乙方到甲方家梳絨，于_______年_______月_______日上午_________時(shí)左右，梳絨時(shí)因不慎至右手中指受傷，事故發(fā)生后甲方將乙方及時(shí)送往醫(yī)院治療。于______年_______月_______日痊愈出院，乙方要求甲方支付受傷賠償金，經(jīng)雙方協(xié)調(diào)，甲方與乙方家屬及本人友好協(xié)商，雙方本著從人性化考慮、平等自愿、互諒互讓為原則，達(dá)成如下協(xié)議：
一、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方支付受傷賠償金等及其它一切費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_________元(大寫(xiě)：_________________)。住院期間，住院治療費(fèi)生活費(fèi)等一切費(fèi)用已由甲方全部支付。
二、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，雙方一切關(guān)系即行終止，同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承擔(dān)其他任何費(fèi)用或責(zé)任。
為確保此事故的完滿(mǎn)解決，甲、乙雙方在公平合理、平等自愿的基礎(chǔ)上簽訂本書(shū)面協(xié)議，本協(xié)議是雙方真實(shí)意思和全部訴求的`表示，是一次終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行本協(xié)議，任何一方如違犯協(xié)議應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，本協(xié)議違約責(zé)任為：_________________由違約方單方承擔(dān)此事故和履行協(xié)議產(chǎn)生的.所有費(fèi)用。
本協(xié)議一式兩分，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議在甲、乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方（蓋章）：_______________
乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________
乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________
地址：___________________________
電話：_______________________
電話：___________________________
傳真：_______________________
傳真：___________________________
日期：______年______月_____日
日期：_______年_______月_______日
第二篇：有關(guān)調(diào)解協(xié)議書(shū)模板
申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人：，男/女，×年××月××日出生，×族，……(寫(xiě)明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。
法定代理人/指定代理人：，……。
委托訴訟代理人：，……。
申請(qǐng)人：，男/女，×年××月××日出生，×族，……(寫(xiě)明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。
法定代理人/指定代理人：，……。
委托訴訟代理人：，……。
(以上寫(xiě)明申請(qǐng)人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱(chēng)等基本信息)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
確認(rèn)申請(qǐng)人與于×年××月××日達(dá)成的……(寫(xiě)明調(diào)解協(xié)議名稱(chēng))有效。
事實(shí)和理由：
×年××月××日，申請(qǐng)人與經(jīng)……(寫(xiě)明調(diào)解組織名稱(chēng))主持調(diào)解，達(dá)成了如下調(diào)解協(xié)議：……(寫(xiě)明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容)。
申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的自愿達(dá)成協(xié)議，沒(méi)有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給國(guó)家、集體或他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
此致
×人民法院
附：調(diào)解協(xié)議及調(diào)解組織主持調(diào)解的證明等材料
申請(qǐng)人(簽名或者蓋章)
×年××月××日
【說(shuō)明】
1.本樣式根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百九十四條制定，供當(dāng)事人依照人民調(diào)解法等法律自調(diào)解協(xié)議生效之日起三十日內(nèi)，共同向調(diào)解組織所在地基層人民法院申請(qǐng)司法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議用。
2.申請(qǐng)人是法人或者其他組織的，寫(xiě)明名稱(chēng)住所。另起一行寫(xiě)明法定代表人、主要負(fù)責(zé)人及其姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式。
3.申請(qǐng)書(shū)需要調(diào)解協(xié)議的當(dāng)事人共同簽名或者蓋章。
4.當(dāng)事人口頭申請(qǐng)的，人民法院應(yīng)當(dāng)記入筆錄，并由當(dāng)事人簽名、捺印或者蓋章。
5.當(dāng)事人申請(qǐng)司法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議，應(yīng)當(dāng)向人民法院提交調(diào)解協(xié)議、調(diào)解組織主持調(diào)解的證明，以及與調(diào)解協(xié)議相關(guān)的財(cái)產(chǎn)權(quán)利證明等材料，并提供雙方當(dāng)事人的身份、住所、聯(lián)系方式等基本信息。當(dāng)事人未提交上述材料的，人民法院應(yīng)當(dāng)要求當(dāng)事人限期補(bǔ)交。
