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第一篇：湖北荊州市電梯事故調(diào)查報告

湖北荊州市安良百貨有限公司7.26電梯

事故調(diào)查報告

2015年7月26日10時10分，位于湖北荊州市安良百貨有限公司（以下簡稱安良百貨）發(fā)生一起電梯突安全事故，造成一人死亡。

事故發(fā)生后，市安監(jiān)、公安、消防、質(zhì)監(jiān)等部門迅速行動，積極制定營救方案，進(jìn)行切割施救，安良百貨公司電梯維修公司配合搶救工作，下午兩點，受困人員被救出，但已無生命氣息。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)荊州市人民政府批準(zhǔn)，成立由荊州市安監(jiān)局、市公安局、市監(jiān)察局、市總工會、市質(zhì)監(jiān)局事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作，并聘請?zhí)胤N設(shè)備電器專家參加調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

1、事故發(fā)生單位情況

1.1企業(yè)情況

湖北安良百貨有限公司為民營企業(yè)，成立于2011年12月31日，是中國安良控股有限公司的下瞎子公司，位于荊州市沙市區(qū)北京中路與江漢南路交匯處，企業(yè)法人劉方燕，總經(jīng)理孫娥，企業(yè)營業(yè)執(zhí)照編號***，機(jī)構(gòu)代碼76742101-1.湖北安良百貨營業(yè)面積50000平方米，現(xiàn)有員工近2000人。是一家綜合性購物廣場。

1.2電梯情況

該設(shè)備為普通型室內(nèi)自動扶梯：制造單位為申龍電梯股份有限公司，制造許可證編號為TS2310040-2016，出廠日期為2014年7月1日，設(shè)備型號為FML30-1000，出廠編號為SL/F0798；

安裝告知日期為2014年7月7日，安裝許可證編號為TS3342432-2016； 維修保養(yǎng)日期為湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司；檢驗機(jī)構(gòu)為湖北特種設(shè)備檢驗檢測研究院，檢查合格日期2015年3月16日。

2、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2.1事故經(jīng)過

2015年7月26日10時10分，一名女子帶著不滿3歲孩子搭上電梯。電梯運行到一半的時候兩名工作人員在旁提醒電梯踏板有問題，隨后女子抱起孩子走上踏板，此時踏板鏤空，緊接著女子將孩子拖住，工作人員幫忙去接住孩子，準(zhǔn)備去拉女子，然而女子被卷入電梯，電梯仍在運行，直到檢修人員到電梯事故現(xiàn)場才把電梯暫停運行。

2.2事故救援情況

事故發(fā)生后，商場維修電梯的工人跑上來查看現(xiàn)場情況，隨后撥打了報警電話，相關(guān)部門緊急制定營救方案，進(jìn)行切割施救，下午2點，受困人員被救出，但已無生命跡象。

3、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

經(jīng)調(diào)查認(rèn)證，湖北荊州市安良百貨集團(tuán)有限公司“7.26”電梯事故造成1人死亡，一部電梯被損壞。

4、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

4.1事故發(fā)生原因

4.1.1直接原因

自動扶梯兩端分別為上機(jī)房和下機(jī)房。上機(jī)房為啟動機(jī)房，下機(jī)房為轉(zhuǎn)向機(jī)房，本次事故發(fā)生在上機(jī)房處。上機(jī)房蓋板一共由3塊組成，靠近梯級的第1塊為前沿板，后面兩塊分別為蓋板1和蓋板2。正常運行情況下，前沿板與蓋板1之間緊密連接。發(fā)生事故時，當(dāng)事人踏在已松動翹起的蓋板1最末端時，蓋板發(fā)生翻轉(zhuǎn)，當(dāng)事人墜入上機(jī)房驅(qū)動站內(nèi)防護(hù)擋板與梯級回轉(zhuǎn)部分的間隙內(nèi)。調(diào)查報告認(rèn)定本次事故發(fā)生的直接原因為前沿板與蓋板1之間連接出現(xiàn)松動，導(dǎo)致事故發(fā)生。4.1.2間接原因

（1）商場應(yīng)急處置措施不當(dāng)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實到位。（2）蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理，3塊蓋板尺寸與圖紙不符。

（3）湖北安良百貨集團(tuán)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實到位。（4）申龍電梯股份有限公司該類型產(chǎn)品涉及的蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理，容易導(dǎo)致松動和翹起，安全防護(hù)措施考慮不足。

（5）湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司質(zhì)量體系運行不夠規(guī)范，維保記錄填寫不全。

4.2事故性質(zhì)

湖北安良百貨集團(tuán)有限公司“7·26”機(jī)械傷害一般事故屬于安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

5、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

5.1事故責(zé)任的認(rèn)定

蘇州申龍電梯股份有限公司和湖北安良百貨集團(tuán)有限公司對此次事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司對此次事故負(fù)相關(guān)次要責(zé)任。

5.2事故責(zé)任者的處理建議

荊州市沙市區(qū)人民檢察院依法對荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局城區(qū)分局一科科長朱定維、科員劉軍在安良百貨“7.26”電梯事故中玩忽職守致1人死亡立案偵查并采取強制措施。

6、事故防范和整改措施

6.1使用管理單位完善電梯使用管理制度

增強責(zé)任意識，定期向質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門申報年檢，要給電梯的運行安排一個安全年限，超出時間的就必須更新或改造，甚至對電梯強制報廢。對電梯司機(jī)和維修工人進(jìn)行考核，依照規(guī)定發(fā)給操作證和維修合格證，建立電梯事故應(yīng)急救援制度。發(fā)生事故后按照實現(xiàn)擬定的應(yīng)急救援預(yù)案及時營救避免事故造成更大的損失。杜絕電梯的事故隱對安全絕對負(fù)責(zé)。

6.2重視電梯的設(shè)計與制造問題

盡快將電梯制造納入到特種設(shè)備監(jiān)督檢驗管理中來，完善相應(yīng)的法律法規(guī)國務(wù)院令第549號《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》中特種設(shè)備納人監(jiān)管的環(huán)節(jié)包括設(shè)計、制造、安裝、改造、維修，目前電梯制造還未進(jìn)行監(jiān)督檢驗。

6.3對電梯安全等工作進(jìn)行落實

堅持“四不兩直”暗查暗訪，對重大隱患和非法違法行為“零容忍”，推動生產(chǎn)經(jīng)營單位追求“零死亡”的理念和目標(biāo)，全面抓好各項安全措施落實。

6.4增強乘客安全意識

電梯乘客要增強安全意識，遵守乘電梯的注意事項，愛護(hù)電梯設(shè)備，聽從電梯司機(jī)的指揮發(fā)生電梯故障時遵守規(guī)程等待救援人員的救援。

6.5嚴(yán)格落實電梯安全責(zé)任制，加強電梯安全監(jiān)督和管理

各地、各有關(guān)部門和單位要進(jìn)一步強化責(zé)任意識和擔(dān)當(dāng)精神，加大電梯安全監(jiān)督和管理力度，強化安全生產(chǎn)責(zé)任目標(biāo)考核，進(jìn)一步推動各級政府屬地監(jiān)管責(zé)任、部門行業(yè)監(jiān)管責(zé)任、生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任等電梯安全責(zé)任制的落實。

6.6嚴(yán)格安全執(zhí)法，嚴(yán)禁使用不合格電梯

各地、各有關(guān)部門和單位要認(rèn)真貫徹落實《安全生產(chǎn)法》、《特種設(shè)備安全法》，強化電梯安全監(jiān)管執(zhí)法，針對電梯設(shè)計不合理、技術(shù)規(guī)范不達(dá)標(biāo)、采購（構(gòu)）配件不合格、安裝維保不到位、使用管理責(zé)任不落實等問題，集中開展執(zhí)法檢查和專項整治。對已經(jīng)安裝的申龍電梯有限公司制造的FML30-1000型自動扶梯一律暫停使用，待隱患確認(rèn)消除后方可繼續(xù)投入使用；對未經(jīng)驗收合格、未經(jīng)年檢合格、未按期維護(hù)保養(yǎng)的電梯一律停用整改；對使用管理責(zé)任不明確、制度不落實、培訓(xùn)不到位的企業(yè)一律停業(yè)整頓；對非法安裝、違章檢修、違規(guī)使用的，要一律依法依規(guī)從嚴(yán)處罰，對因此造成傷亡事故的，要嚴(yán)肅追究有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的責(zé)任。要嚴(yán)格執(zhí)行事故查處掛牌督辦制度，各級政府安委會要對下級開展的電梯安全事故調(diào)查處理落實情況進(jìn)行掛牌督辦、審核把關(guān)，對性質(zhì)惡劣、影響嚴(yán)重的典型事故，要實行提級調(diào)查。所有事故都要在規(guī)定時限內(nèi)查處結(jié)案，并及時向社會公布查處結(jié)果。

6.7強化電梯安全培訓(xùn)和應(yīng)急管理

各地、各有關(guān)部門和單位要舉一反三，結(jié)合電梯安全大會戰(zhàn)行動，全面強化商場、機(jī)場、車站、地鐵、醫(yī)院、展館、建筑工地等重點場所使用單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實。各相關(guān)部門廣泛開展電梯安全宣傳教育活動，督促企業(yè)和單位落實從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)工作，并結(jié)合實際開展電梯安全應(yīng)急演練，進(jìn)一步提高全員安全防范能力和企業(yè)應(yīng)急管理水平，有效防范和遏制電梯事故的發(fā)生。