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第一篇：事故調(diào)查報告

20xx年1月29日，張家港永興熱電有限公司(以下簡稱“永興熱電公司”)發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調(diào)查組，并邀請張家港市人民檢察院對該事故進行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故相關情況

1.永興熱電公司成立于2004年4月,住所位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，注冊資本8000萬元，企業(yè)類型為有限責任公司(法人獨資)，經(jīng)營范圍為電力、蒸汽、熱水的生產(chǎn)、供應;技術服務。法定代表人屈某某現(xiàn)已離職，公司主要負責人為總經(jīng)理沈某。

2.事故地點位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村永興熱電公司，10KV開關室102柜(1#爐送風機高壓開關柜)處。

3.傷亡人員情況：尤某某，男，1991年2月出生，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工,于20xx年5月申領“低壓電工作業(yè)”類特種作業(yè)操作證書，證書編號xxx，有效期至2022年5月。

4.涉事電氣設備情況：永興熱電公司對該開關柜內(nèi)部編號“102”，系1#爐送風機電機配套開關，額定電壓12kv。該設備為鎧裝移開式交流金屬封閉開關設備，型號為KYN28A-12Z，柜體長*寬*高為800*1600*2300毫米，由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的電纜室四部分組成部分組成。當斷路器移出，母線側(cè)靜觸頭即被隔板(活門)阻隔，但母線側(cè)靜觸頭仍帶電。本次事故發(fā)生在該開關柜中部的斷路器手車室內(nèi)母線側(cè)靜觸頭處。

5.部門、屬地履職情況：

(1)作為全市非省調(diào)度地方電廠行業(yè)主管部門，市發(fā)改委每年春、冬兩季分別對全市電廠組織開展安全生產(chǎn)大檢查。20xx年12月6日，對永興熱電公司進行了現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)工作票執(zhí)行不規(guī)范、起重機械管理員及叉車管理員等部分特種作業(yè)人員未持證、鍋爐外(內(nèi))部檢測(驗)超期未檢等問題，都在隨后的檢查通報材料中予以指出，要求企業(yè)落實整改;

(2)永興熱電公司廠區(qū)所在為張家港市鳳凰鎮(zhèn)魏莊村，而企業(yè)注冊地則為張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，安慶村于20xx年12月28日組織開展歲末年初安全大檢查，督促企業(yè)做好年前安全管理工作;2月13日，安慶村與永興熱電公司簽訂20xx度安全生產(chǎn)目標管理責任書及工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生工作承諾書，并同步開展年后復查檢查工作。

6.專家意見：

尤某某在不具備高壓作業(yè)資格的情況，冒險實施高壓“開關柜”清灰作業(yè);且在開關柜清灰作業(yè)過程中，推開母線側(cè)隔板、接觸母線側(cè)靜觸頭銅排，最終導致觸電事故發(fā)生;加之作業(yè)時未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，致遭高壓電擊導致受傷。

二、事故經(jīng)過及事故救援情況

20xx年1月25日，永興熱電公司停機停爐進入年度設備檢修階段。29日，電氣檢修專業(yè)工程師趙某某根據(jù)檢修計劃安排電氣檢修人員對1#爐附屬送風、排風等五臺電機高壓開關柜實施開關清灰作業(yè)，并由電氣運行專業(yè)工程師季某某簽發(fā)“第一類工作票”。電氣檢修電工光某某辦理工作票后，8時25分會同當班電氣運行班長路某、電氣檢修輔工尤某某、電氣運行電工沈某某、金某某、張某5人進入10KV開關室，準備實施開關清灰作業(yè)。

當班電氣運行班長路方進入開關室，實施“閉合接地閘刀”等安全措施后，于8時28分許離開。電氣檢修電工光某某等5人隨即利用工具小車將102柜(1#爐送風機開關柜)、161柜(1#爐水泵電機開關柜)斷路器自開關柜中部的斷路器室移出至通道內(nèi)，光某某、金某某、沈某某、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑，分別對102柜、161柜移出斷路器進行斷路器清灰作業(yè)(即為工作票中的“開關清灰”作業(yè))，電氣檢修輔工尤某某則利用毛刷、抹布對102柜中部斷路器室內(nèi)部實施清灰作業(yè)。8時32分，正在實施清灰作業(yè)的光某某發(fā)現(xiàn)有弧光閃現(xiàn)，看到尤某某趴倒在清灰作業(yè)所在的102柜斷路器室內(nèi)，立即將其拉出并進行現(xiàn)場急救，后送至張家港市澳洋醫(yī)院搶救。尤永鋒因傷勢過重搶救無效于當日10時許死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26歲，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經(jīng)濟損失100萬元。

四、事故原因分析及事故性質(zhì)

1.事故的直接原因：作業(yè)人員安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護用品的情況下違章作業(yè)，擅自實施開關柜清灰作業(yè)，并打開母線側(cè)隔板直接導致觸電事故發(fā)生。

2.事故的間接原因：永興熱電公司未認真落實安全生產(chǎn)責任制，安排不具備高壓電工作業(yè)資格的'人員參與高壓設備檢修作業(yè)，對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，未能督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程;對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，隱患排查工作不到位。

3.事故性質(zhì)：經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任分析及處理意見

1、電氣檢修輔工尤某某，安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護用品的情況下違反工作票要求、超越工作范圍冒險實施開關柜內(nèi)部清灰作業(yè)，導致觸電事故發(fā)生。尤永鋒對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

2.永興熱電公司電氣檢修電工光某某，對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未能及時制止尤某某違章、冒險作業(yè)行為，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。

3.永興熱電公司電氣檢修專業(yè)工程師趙某某，對開關清灰作業(yè)缺乏針對性安全交底，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。

4.永興熱電公司主要負責人沈某，履行安全生產(chǎn)職責不到位，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對該事故的發(fā)生負有領導責任，建議安監(jiān)部門對其依法實施行政處罰。

5.永興熱電公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴，“工作票”管理不到位，對作業(yè)人員安全教育培訓不到位，對作業(yè)現(xiàn)場缺少安全監(jiān)管，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員的違章行為，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時消除生產(chǎn)安全隱患。永興熱電公司對事故的發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)部門對該單位依法實施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓，嚴格執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，認真開展隱患排查治理，加大對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)管力度，及時消除各類事故隱患。

2.永興熱電公司應加強從業(yè)人員安全教育培訓，確保特種作業(yè)人員持證上崗，教育督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不斷提高各類從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。

第二篇：事故調(diào)查報告

一、發(fā)生事故的單位名稱：

xx

二、發(fā)生事故的時間：

20xx年8月18日上午11：30左右

地點：AT33井

事故類別：設備損壞事故

三、事故經(jīng)過及事故處置情況：

事故經(jīng)過：

20xx年8月17日10：00當班司機陳寶平接班保養(yǎng)1#、2#、3#柴油機離心濾子，10：20將4#柴油機啟動起來，啟動前油水正常，水溫50℃左右?guī)ж摵?，運轉(zhuǎn)正常，11：30左右去巡檢發(fā)電機出來，聽到柴油機異常聲音，跑至機房將四號車停下，報告給司機長李欣華，正盤車至328°有卡滯現(xiàn)象，反盤至卡點位置有輕微阻卡，但能盤動，二次盤車后卡滯現(xiàn)象消失，此時司機長發(fā)現(xiàn)油底殼機油油位異常，打開放油閥后有防凍液流出，打開機體側(cè)面觀察孔檢查，發(fā)現(xiàn)4#缸缸套碎、活塞斷。下午15：00拆下4號缸缸蓋后發(fā)現(xiàn)機體在缸套下密封帶處損壞，柴油機已不能使用。匯報給裝備科后，于18日凌晨更換柴油機完畢開始磨合。

4#柴油機基本情況：

型號：G12V190PZL-3/O生產(chǎn)廠家：濟南柴油機股份有限公司機體編號：L04-11-1088生產(chǎn)日期：20xx年12月第一次大修時間：20xx年5月大修編號：20080507大修廠家：庫爾勒中興石油機械有限責任公司。

現(xiàn)場調(diào)查情況：

該柴油機于20xx年4月3日由設備庫調(diào)撥給70730隊使用，之前在60808隊使用一口井，使用時間1000小時左右（具體時間因資料不全無法準確查證），使用情況正常，后存放設備庫備用。調(diào)入70730隊后資料顯示使用時間在1128小時，使用時問題較多，振動大、油水溫度高、儀表易壞，隊上將其當成備用柴油機使用。事故發(fā)生時3臺柴油機工作，雙泵鉆進，排量55L、泵壓22MPa，柴油機轉(zhuǎn)速1000r/min。

現(xiàn)場觀察活塞、缸套殘片發(fā)現(xiàn)有明顯拉傷：

機體4號缸缸套下密封帶損壞三分之二：

四、事故傷亡情況和事故直接經(jīng)濟損失情況：

本次事故沒有造成人員傷亡

事故直接經(jīng)濟損失情況：

缸套、活塞一副：

20xx型柴油機機體一部：

修理費用：

五、事故原因分析：

1、從缸套、活塞的殘片分析，缸套殘片的表面鍍層磨損嚴重，拉痕多且深度較大，以此判斷此缸之前已有拉缸現(xiàn)象。

2、檢查保養(yǎng)不及時、正確導致該缸活塞、缸套拉傷情況加重，在重負荷時，由于缸內(nèi)溫度較高，活塞運動速度較快，潤滑油不能在拉痕處形成有效的潤滑膜，致使活塞在上止點處卡死，其它缸的繼續(xù)工作將此缸活塞從活塞銷處拉斷，連桿小頭失去活塞在缸套內(nèi)往復運動的約束，隨著柴油機的旋轉(zhuǎn)而自由運動，將缸套搗碎。機體密封帶損壞。

3、當班司機處理不及時，使連桿小頭失去約束的時間加長，從而將機體密封帶損壞，造成機體報廢。

六、事故性質(zhì)：

檢查、保養(yǎng)不及時、正確；處理事故不及時準確，是本次事故發(fā)生和損失擴大原因，因此本次事故是責任事故。

七、事故責任劃分：

八、事故處理建議：

九、事故教訓及防范措施：

1、嚴格按設備的保養(yǎng)、操作規(guī)程操作和保養(yǎng)。

2、平時的設備巡回檢查制度和巡回檢查項點要認真落實，細致操作，不要走馬觀花流于形式。

3、平時檢查的問題要及時整改銷項，不能讓設備帶病工作。

4、超負荷使用設備，易造成設備的過早老化及磨損。

5、加強業(yè)務知識的學習，提高處理問題的能力。