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第一篇：巡查自查報告
嘉祥縣中醫(yī)醫(yī)院2015年“大型醫(yī)院巡查”自查 總結報告
為了配合XX省衛(wèi)生廳布置的大型醫(yī)院巡查活動，在院行政的領導下，根據《XX省大型醫(yī)院巡查工作方案（2010版）》的精神，結合醫(yī)院實際情況，將具體自查情況總結如下：
一、指導思想明確，組織制度到位
醫(yī)院深入貫徹落實黨的十七大、十七屆四中全會和《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，保障患者合法權益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構建和諧醫(yī)患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)改進醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院行政的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結構，完善了各項管理規(guī)章制度。對科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進行了積極探索。
理應用工作;以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理,加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。（七）繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”;落實各項查對制度，認真做好手術、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害;加強手術室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控；開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作；臨床科室根據用血規(guī)范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情況開 展評估；輸血科進一步完善質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放；建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。（八）加強醫(yī)院后勤保障管理，做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)；加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強醫(yī)療質量管理與控制,積極配合衛(wèi)生行政部門主導的質控中心建設，接受衛(wèi)生行政部門和質控中心的質控檢查，報送質控信息，根據反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質量。（九）加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。進一步建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務內涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面；扎實開展“優(yōu)質護理服務示范工程”活動。
（十）財務方面嚴格執(zhí)行國家財經法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財務管理制度和崗位職責。 堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁在醫(yī)院財務部門之外設立賬外賬、小金庫。.建立健全醫(yī)院財務會計內控制度并有效實施。建立健全醫(yī)院內部審計制度并有效實施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費政策，規(guī)范收費管理工作。嚴格資產管理，確保國有資產安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。每季對醫(yī)院經濟運營績效進行初步評價。
（十一）醫(yī)院建立完善懲治和預防腐敗體系。定期考核醫(yī)院基層黨組織建設。落實醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風考評制度。加強醫(yī)院文化建設和醫(yī)德醫(yī)風建設，開展醫(yī)務人員
法制紀律教育、人文素質培養(yǎng)和職業(yè)素質教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學習環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對醫(yī)院管理工作的評價與滿意度與社會對醫(yī)院服務及質量的評價與滿意度均做到了雙豐收。三、亮點與不足（一）亮點：
今年以來，醫(yī)院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設也如期完工，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。（二）不足：
同時也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為兩大?？?，還未取得市級重點?？频拿Q，新技術新項目急待加強。但醫(yī)院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。
綜合以上，依據《大型醫(yī)院巡查工作方案》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立大型醫(yī)院作出自己的努力
第二篇：大型醫(yī)院巡查自查報告
鹿邑縣人民醫(yī)院
2017年“大型醫(yī)院巡查”自查總結報告
根據周口市衛(wèi)計委《關于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》（周口衛(wèi)生計生函[2017]136號）文件精神，我院迅速按《周口市大型公立醫(yī)院巡查自查表》逐項展開自查工作，將具體自查情況總結如下：
一、指導思想明確，組織制度到位
醫(yī)院深入貫徹落實黨的十九大精神和《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實的實施辦法》有關精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，保障患者合法權益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構建和諧醫(yī)患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)改進醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結構，完善了各項管理規(guī)章制度。對科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進行了積極探索。
二、工作重點突出，內容涵蓋全面
（一）始終堅持反腐倡廉建設
1、醫(yī)院反腐倡廉建設總體情況良好。醫(yī)院建立了以李濤院長為組長、紀檢書記為常務副組長、兩委班子成員為副組長、相關科室負責人為成員的懲防體系建設領導小組，完善了醫(yī)院紀檢監(jiān)察室建設，制訂了反腐倡廉相關工作計劃，細化了工作目標和措施，將懲治和預防腐敗體系建設工作納入醫(yī)院整體工作這中，制定了具體的工作計劃和方案，統(tǒng)一部署落實，切實貫徹落實了黨風廉政建設責任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風工作責任制、《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實的實施辦法》、中央八項規(guī)定等相關規(guī)范制度，并針對醫(yī)院日常工作中“權、錢、人、項目”等重點環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實；有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動；完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實施了廉潔風險動態(tài)監(jiān)控，實行了黨風廉政建設臺賬式管理。
2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領導班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執(zhí)行權、監(jiān)督權相互制約又相互協(xié)調的權力結構和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規(guī)現(xiàn)象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會和專業(yè)委員會的職責職能。
3、嚴防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關鍵崗位人員的監(jiān)督，加強了處方權監(jiān)管，落實了藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度，不當處方院內公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強化處方管理；全面落實了醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄制度。
4、加強了醫(yī)德醫(yī)風建設。建立并落實了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風考評檔案，積極開展?jié)M意度調查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進。
5、推行院務公開。健全了院務公開組織領導，全面落實了院務公開工作機制。
6、創(chuàng)造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度，開設了職工食堂，對新招的外地職工負責安排住宿，條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美；大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，職工對院領導班子、對工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設與發(fā)展?jié)M意度高。
（二）切實貫徹落實了“九不準”
將醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”、醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準”情況。
（三）建立了醫(yī)院管理科學長效機制
1、落實了公立醫(yī)院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認、優(yōu)質護理服務、“志愿者服務在醫(yī)院”活動，落實了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會活動。
2、認真落實了對口技援、支邊等醫(yī)療工作。與鄭州大學第一附屬醫(yī)院簽訂了對口支援協(xié)議并認真落實；對高集鄉(xiāng)衛(wèi)生院、觀堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院、渦北鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學查房、手術示教、專家門診等多種方式對基層醫(yī)院進行技術培訓，建立并實施了雙向轉診制度與相關服務流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會活動醫(yī)療保障任務。
3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質量控制等工作。健全了臨床路徑領導小組，完善了臨床路徑相關制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫(yī)院50個臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術。
4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監(jiān)測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執(zhí)行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規(guī)范。
5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓領導小組，明確規(guī)培師資，通過院內網絡、轉科培訓、技能操作考核、學術活動等多種形式對住院醫(yī)師進行規(guī)培；制訂了切實可行的科研規(guī)劃和工作計劃，并積極實施研究工作。
6、醫(yī)院設置、功能和任務進一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級醫(yī)院標準建設新院，2018年實現(xiàn)整體搬遷，屆時醫(yī)院設置、功能將更趨完善。
7、加強了領導班子能力建設、作風建設。院領導定期接受相關法律法規(guī)規(guī)章和管理知識培訓，加強了領導班子團隊意識和協(xié)作精神。
8、加強了人才培養(yǎng)和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)和梯隊建設規(guī)劃并切實實施，定期組織了醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設和人才培養(yǎng)，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進（臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負責相關規(guī)范。
9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫(yī)院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬等相關政策，充分調動了醫(yī)務人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會保障制度，切實保護了員工合法權益。
10、完善了醫(yī)院管理規(guī)章制度和組織機構，建立了科學規(guī)范的醫(yī)院管理體制。成立了職工會，建立了各專業(yè)質量管理委員，完善了民主管理和院務公開制度，領導班子分工明確，職能部門獨立設置并正常運轉，醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責健全；實行了院長任期目標責任制和離任審計制，開展了新農合住院病人即時結報工作，醫(yī)院管理信息化建設逐步完善。
11、積極開展臨床重點?？平ㄔO，提高了醫(yī)院核心競爭力；醫(yī)院建設與發(fā)展有亮點和新舉措。把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會活動?？刂漆t(yī)院特需服務的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經濟負擔，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據國家相關法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。嚴格執(zhí)行了傳染病預檢分診制度和報告制度。
（二）醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊伍的建設，尤其近兩年來派遣醫(yī)務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫(yī)院進修學習，帶回了新的理念與技術，加強了醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO，提高醫(yī)院核心競爭力，也大力促進了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊伍的建設，同時醫(yī)院的梯隊建設也愈發(fā)厚實，“賽馬不相馬”一直作為醫(yī)院選拔人才的座右銘。
（三）醫(yī)院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實崗位績效考核制度，完善內部分配機制，調動了醫(yī)務人員積極性。根據無錫市的社保政策，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權益。
（四）醫(yī)療服務方面，全體醫(yī)務人員進一步強化服務意識，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關工作，促進醫(yī)患關系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規(guī)范預約診療工作制度，不斷提高門診患者預約掛號、預約診療服務比例。優(yōu)化門急診和入、出院服務流程，簡化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構建和諧醫(yī)患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進工作。
（五）醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據業(yè)務需要，嚴格執(zhí)業(yè)地點的變更。建立健全并嚴格執(zhí)行首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為以及電子病歷系統(tǒng)建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。完善醫(yī)療技術準入和管理制度，加強醫(yī)療臨床技術管理，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用。建立健全醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。每年對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理；加強了第二類醫(yī)療技術臨床應用的管理，不得開展未經批準技術的臨床研究和臨床應用；加強對醫(yī)療技術臨床應用情況進行規(guī)范化管理,特別是白內障超聲乳化技術和婦科內鏡診療技術的準入管理；完善手術分級管理制度，嚴格依據河南省制定的醫(yī)院手術分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理；建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并組織實施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為。加強平安醫(yī)院建設，建立第三方調解機制和醫(yī)療責任保險制度。能主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。
（六）完善醫(yī)院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實; 貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監(jiān)測，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理,加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。
（七）繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”;落實各項查對制度，認真做好手術、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害;加強手術室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控；開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作；臨床科室根據用血規(guī)范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情況開展評估；輸血科進一步完善質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放；建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。
（八）加強醫(yī)院后勤保障管理，做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)；加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強醫(yī)療質量管理與控制,積極配合衛(wèi)生行政部門主導的質控中心建設，接受衛(wèi)生行政部門和質控中心的質控檢查，報送質控信息，根據反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質量。
（九）加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。進一步建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務內涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面；扎實開展“優(yōu)質護理服務示范工程”活動。
（十）財務方面嚴格執(zhí)行國家財經法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財務管理制度和崗位職責。 堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁在醫(yī)院財務部門之外設立賬外賬、小金庫。.建立健全醫(yī)院財務會計內控制度并有效實施。建立健全醫(yī)院內部審計制度并有效實施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費政策，規(guī)范收費管理工作。嚴格資產管理，確保國有資產安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。每季對醫(yī)院經濟運營績效進行初步評價。
（十一）醫(yī)院建立完善懲治和預防腐敗體系。定期考核醫(yī)院基層黨組織建設。落實醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風考評制度。加強醫(yī)院文化建設和醫(yī)德醫(yī)風建設，開展醫(yī)務人員法制紀律教育、人文素質培養(yǎng)和職業(yè)素質教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學習環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對醫(yī)院管理工作的評價與滿意度與社會對醫(yī)院服務及質量的評價與滿意度均做到了雙豐收。
三、亮點與不足
（一）亮點：
今年以來，醫(yī)院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設也如期完工，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。
（二）不足：
同時也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為兩大專科，還未取得市級重點專科的名稱，新技術新項目急待加強。但醫(yī)院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。
綜合以上，依據《河南省大型醫(yī)院巡查工作方案（2015版）》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立大型醫(yī)院作出自己的努力。
第三篇：大型醫(yī)院巡查自查報告
鹿邑縣人民醫(yī)院
2017年“大型醫(yī)院巡查”自查總結報告
根據周口市衛(wèi)計委《關于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》（周口衛(wèi)生計生函[2017]136號）文件精神，我院迅速按《周口市大型公立醫(yī)院巡查自查表》逐項展開自查工作，將具體自查情況總結如下：
一、指導思想明確，組織制度到位
醫(yī)院深入貫徹落實黨的十九大精神和《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實的實施辦法》有關精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，保障患者合法權益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構建和諧醫(yī)患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)改進醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結構，完善了各項管理規(guī)章制度。對科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進行了積極探索。
二、工作重點突出，內容涵蓋全面
（一）始終堅持反腐倡廉建設
1、醫(yī)院反腐倡廉建設總體情況良好。醫(yī)院建立了以李濤院長為組長、紀檢書記為常務副組長、兩委班子成員為副組長、相關科室負責人為成員的懲防體系建設領導小組，完善了醫(yī)院紀檢監(jiān)察室建設，制訂了反腐倡廉相關工作計劃，細化了工作目標和措施，將懲治和預防腐敗體系建設工作納入醫(yī)院整體工作這中，制定了具體的工作計劃和方案，統(tǒng)一部署落實，切實貫徹落實了黨風廉政建設責任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風工作責任制、《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實的實施辦法》、中央八項規(guī)定等相關規(guī)范制度，并針對醫(yī)院日常工作中“權、錢、人、項目”等重點環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實；有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動；完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實施了廉潔風險動態(tài)監(jiān)控，實行了黨風廉政建設臺賬式管理。
2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領導班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執(zhí)行權、監(jiān)督權相互制約又相互協(xié)調的權力結構和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規(guī)現(xiàn)象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會和專業(yè)委員會的職責職能。
3、嚴防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關鍵崗位人員的監(jiān)督，加強了處方權監(jiān)管，落實了藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度，不當處方院內公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強化處方管理；全面落實了醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄制度。
4、加強了醫(yī)德醫(yī)風建設。建立并落實了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風考評檔案，積極開展?jié)M意度調查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進。
5、推行院務公開。健全了院務公開組織領導，全面落實了院務公開工作機制。
6、創(chuàng)造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度，開設了職工食堂，對新招的外地職工負責安排住宿，條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美；大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，職工對院領導班子、對工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設與發(fā)展?jié)M意度高。
（二）切實貫徹落實了“九不準”
將醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”、醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準”情況。
（三）建立了醫(yī)院管理科學長效機制
1、落實了公立醫(yī)院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認、優(yōu)質護理服務、“志愿者服務在醫(yī)院”活動，落實了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會活動。
2、認真落實了對口技援、支邊等醫(yī)療工作。與鄭州大學第一附屬醫(yī)院簽訂了對口支援協(xié)議并認真落實；對高集鄉(xiāng)衛(wèi)生院、觀堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院、渦北鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學查房、手術示教、專家門診等多種方式對基層醫(yī)院進行技術培訓，建立并實施了雙向轉診制度與相關服務流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會活動醫(yī)療保障任務。
3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質量控制等工作。健全了臨床路徑領導小組，完善了臨床路徑相關制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫(yī)院50個臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術。
4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監(jiān)測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執(zhí)行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規(guī)范。
5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓領導小組，明確規(guī)培師資，通過院內網絡、轉科培訓、技能操作考核、學術活動等多種形式對住院醫(yī)師進行規(guī)培；制訂了切實可行的科研規(guī)劃和工作計劃，并積極實施研究工作。
6、醫(yī)院設置、功能和任務進一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級醫(yī)院標準建設新院，2018年實現(xiàn)整體搬遷，屆時醫(yī)院設置、功能將更趨完善。
7、加強了領導班子能力建設、作風建設。院領導定期接受相關法律法規(guī)規(guī)章和管理知識培訓，加強了領導班子團隊意識和協(xié)作精神。
8、加強了人才培養(yǎng)和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)和梯隊建設規(guī)劃并切實實施，定期組織了醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設和人才培養(yǎng)，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進（臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負責相關規(guī)范。
9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫(yī)院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬等相關政策，充分調動了醫(yī)務人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會保障制度，切實保護了員工合法權益。
10、完善了醫(yī)院管理規(guī)章制度和組織機構，建立了科學規(guī)范的醫(yī)院管理體制。成立了職工會，建立了各專業(yè)質量管理委員，完善了民主管理和院務公開制度，領導班子分工明確，職能部門獨立設置并正常運轉，醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責健全；實行了院長任期目標責任制和離任審計制，開展了新農合住院病人即時結報工作，醫(yī)院管理信息化建設逐步完善。
11、積極開展臨床重點?？平ㄔO，提高了醫(yī)院核心競爭力；醫(yī)院建設與發(fā)展有亮點和新舉措。把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會活動?？刂漆t(yī)院特需服務的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經濟負擔，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據國家相關法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。嚴格執(zhí)行了傳染病預檢分診制度和報告制度。
（二）醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊伍的建設，尤其近兩年來派遣醫(yī)務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫(yī)院進修學習，帶回了新的理念與技術，加強了醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO，提高醫(yī)院核心競爭力，也大力促進了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊伍的建設，同時醫(yī)院的梯隊建設也愈發(fā)厚實，“賽馬不相馬”一直作為醫(yī)院選拔人才的座右銘。
（三）醫(yī)院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實崗位績效考核制度，完善內部分配機制，調動了醫(yī)務人員積極性。根據無錫市的社保政策，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權益。
（四）醫(yī)療服務方面，全體醫(yī)務人員進一步強化服務意識，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關工作，促進醫(yī)患關系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規(guī)范預約診療工作制度，不斷提高門診患者預約掛號、預約診療服務比例。優(yōu)化門急診和入、出院服務流程，簡化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構建和諧醫(yī)患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進工作。
（五）醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據業(yè)務需要，嚴格執(zhí)業(yè)地點的變更。建立健全并嚴格執(zhí)行首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為以及電子病歷系統(tǒng)建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。完善醫(yī)療技術準入和管理制度，加強醫(yī)療臨床技術管理，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用。建立健全醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。每年對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理；加強了第二類醫(yī)療技術臨床應用的管理，不得開展未經批準技術的臨床研究和臨床應用；加強對醫(yī)療技術臨床應用情況進行規(guī)范化管理,特別是白內障超聲乳化技術和婦科內鏡診療技術的準入管理；完善手術分級管理制度，嚴格依據河南省制定的醫(yī)院手術分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理；建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并組織實施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為。加強平安醫(yī)院建設，建立第三方調解機制和醫(yī)療責任保險制度。能主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。
（六）完善醫(yī)院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實; 貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監(jiān)測，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理,加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。
（七）繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”;落實各項查對制度，認真做好手術、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害;加強手術室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控；開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作；臨床科室根據用血規(guī)范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情況開展評估；輸血科進一步完善質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放；建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。
（八）加強醫(yī)院后勤保障管理，做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)；加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強醫(yī)療質量管理與控制,積極配合衛(wèi)生行政部門主導的質控中心建設，接受衛(wèi)生行政部門和質控中心的質控檢查，報送質控信息，根據反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質量。
（九）加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。進一步建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務內涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面；扎實開展“優(yōu)質護理服務示范工程”活動。
（十）財務方面嚴格執(zhí)行國家財經法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財務管理制度和崗位職責。 堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁在醫(yī)院財務部門之外設立賬外賬、小金庫。.建立健全醫(yī)院財務會計內控制度并有效實施。建立健全醫(yī)院內部審計制度并有效實施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費政策，規(guī)范收費管理工作。嚴格資產管理，確保國有資產安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。每季對醫(yī)院經濟運營績效進行初步評價。
（十一）醫(yī)院建立完善懲治和預防腐敗體系。定期考核醫(yī)院基層黨組織建設。落實醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風考評制度。加強醫(yī)院文化建設和醫(yī)德醫(yī)風建設，開展醫(yī)務人員法制紀律教育、人文素質培養(yǎng)和職業(yè)素質教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學習環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對醫(yī)院管理工作的評價與滿意度與社會對醫(yī)院服務及質量的評價與滿意度均做到了雙豐收。
三、亮點與不足
（一）亮點：
今年以來，醫(yī)院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設也如期完工，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。
（二）不足：
同時也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為兩大?？?，還未取得市級重點?？频拿Q，新技術新項目急待加強。但醫(yī)院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。
綜合以上，依據《河南省大型醫(yī)院巡查工作方案（2015版）》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立大型醫(yī)院作出自己的努力。
巡查工作自查報告
關于作風巡查工作自查報告
村級巡查自查報告（共19篇）
紀委巡查自查報告（共5篇）
醫(yī)院巡查自查報告（共8篇）
第四篇：動態(tài)巡查自查報告
商南縣國土資源局
關于國土資源動態(tài)巡查、信訪督查和
案卷質量評查工作的調研報告
近年來，商南縣國土資源局加強土地、礦產資源行政執(zhí)法力度，積極開展國土資源矛盾糾紛的排查調處和行政執(zhí)法案卷質量評查活動，完善各項工作制度，強化系統(tǒng)內部監(jiān)督，規(guī)范行政執(zhí)法行為，促進了我縣國土資源執(zhí)法水平的提高。具體做法是：
一、加大宣傳力度，創(chuàng)造良好環(huán)境。
抓好國土資源動態(tài)巡查的落實，是遏制各類國土資源違法行為的有效途徑和工作措施。我們在動態(tài)巡查的過程中，切實采取有效措施和方法，不斷加大國土資源法律法規(guī)宣傳力度，努力提高廣大干部群眾的資源憂患意識，增強依法利用國土資源的責任心和自覺性，促進依法行政。一是參加了以“創(chuàng)建平安商南，構建和諧社會”為主題的各項治理宣傳活動。以監(jiān)察股隊為主組成一支精干的宣傳隊伍。通過懸掛宣傳掛圖、辦展覽、散發(fā)宣傳材料等形式，深入宣傳國土資源法律法規(guī)和政策。二是以開展矛盾糾紛集中排查調處工作為契機，對國土資源法律法規(guī)進行了廣泛的宣傳。在矛盾糾紛排查調處工作中，通過宣傳國土資源法律法規(guī)，使廣大干部群眾充分了解人口多、耕地少、生態(tài)環(huán)境承載能
1 力弱的基本國情，樹立正確的資源觀念，依法用地的觀念，增強依法辦礦，保護和合理利用國土資源的自覺性。三是抓小、抓早、抓苗頭，有效地預防和制止了矛盾糾紛的發(fā)生。四是利用“4〃22”世界地球日、“6〃25”全國土地日和“12〃4”法制宣傳日等有利時機，加大宣傳力度。采取多種形式，多種渠道的方式分層次、全方位進行宣傳。增強了廣大干部群眾保護國土資源的意識，使用國土資源違法案件逐年減少。
二、完善制度，加強巡查，初見成效。
為了有效杜絕國土資源違法行為發(fā)生，我局完善和健全了國土資源執(zhí)法監(jiān)察動態(tài)巡查制度，按照“預防為主，事前防范和事后查處相結合”的原則，全面落實國土資源動態(tài)巡查責任制度。明確了法律法規(guī)貫徹執(zhí)行的工作責任，切實促進土地管理和礦業(yè)秩序的好轉。一是細化目標管理責任書中的綜合執(zhí)法項目?？h局與各股室隊所簽訂目標管理責任書，將動態(tài)巡查納入年度工作考核目標，進一步明確了責任。制度要求縣局對全縣巡查每年不得少于12次，各國土所對轄區(qū)各村組巡查不得少于48次。對違法多發(fā)礦山區(qū)域每周不少于1次。2011年共巡查120余次，夜間巡查蹲守辦案80多次，巡查共發(fā)現(xiàn)制止國土資源違法行為40起，其中土地違法行為21起，礦產資源違法行為19起，全部立案查處，拆除違法建礦廠6個，查村非法采礦點11處，收繳罰沒款125萬元。使土地、礦產資源違法行為得到了及時制止。二是對
2 全縣基本農田保護區(qū)進行了檢查，并逐片、逐塊登記造冊?？h政府與鄉(xiāng)鎮(zhèn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)與村委會簽訂了基本農田保護責任書，使基本農田得到了有效保護。全年共簽訂了基本農田保護責任書鄉(xiāng)鎮(zhèn)13份，村民委員會164份。設立和更新基本農田保護標志牌5塊。三是進一步完善了國土資源動態(tài)巡查制度。規(guī)范動態(tài)巡查職責，明確動態(tài)巡查主體，劃分了巡查區(qū)域，規(guī)定了巡查次數，做到層層有責任，人人有擔子。在巡查中，做到及時發(fā)現(xiàn)，及時制止，及時處理，并認真填寫巡查記錄，提高巡查工作效果。
三、動態(tài)巡查工作措施
為使國土執(zhí)法監(jiān)察動態(tài)巡查工作扎實有效，我縣從七個方面落實動態(tài)巡查措施，做到地動我知，執(zhí)法關口前移。
一是明確巡查主體。在動態(tài)巡查責任制中明確規(guī)定，實施動態(tài)巡查的主體是縣國土執(zhí)法監(jiān)察大隊和各基層國土所。
二是劃分巡查等級區(qū)域。將城、鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)、城鄉(xiāng)結合部、國道、省道公路兩側、基本農田保護區(qū)、重點礦區(qū)列為一級巡查區(qū)，其它區(qū)域為二級巡查區(qū)。
三是分片包干負責。土地礦山分片包干，國土所主要負責土地巡查，縣執(zhí)法大隊主要負責礦山巡查，分工合作，責任到人。
四是量化巡查頻次。要求各責任部門必須完成巡查次數標準。五是巡查結果登記。各部門建立了動態(tài)巡查登記臺賬，對每次巡查情況（巡查路線、地點、人員、發(fā)現(xiàn)的問題、采取的措施）
3 進行登記，對發(fā)現(xiàn)的違法行為及時制止，并對處理情況進行跟蹤記錄。
六是及時上報巡查情況。各所、執(zhí)法隊及時將動態(tài)巡查發(fā)現(xiàn)的國土資源違法情況上報監(jiān)察股及主管領導，以便全局及時采取有效措施。
七是明確責任追究。動態(tài)巡查責任制考評辦法規(guī)定，對因巡查不及時或制止不力造成違法事實的，對接到違法案件舉報不及時匯報或查處的，視情節(jié)輕重給予通報批評、行政處分，構成犯罪的追究刑事責任，同時規(guī)定動態(tài)巡查責任制年終考核結果不合格的，單位和個人取消評優(yōu)評先資格。
四、存在的問題
一是執(zhí)法力度上，我縣已逐步建立了縣政府、國土局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、國土所、村組等國土資源四級管理網絡，但是有些偏遠地方的違法行為還是難以發(fā)現(xiàn)，即使發(fā)現(xiàn)也為時已晚，而查處人力、權力有限，從而削弱了國土資源執(zhí)法的力度。
二是執(zhí)法手段上，《土地管理法》、《礦產資源法》只賦予了國土資源執(zhí)法人員對土地、礦產違法行為的制止權，而沒有強制執(zhí)行權。按照法定程序向人民法院提出申請強制執(zhí)行時，違法占地所建的建筑物大都已建成，縣法院因各種因素不能及時執(zhí)行，如執(zhí)行拆除也給違法者和社會造成一定的經濟損失。尤其是非法盜礦者在開采過程中，大多用大型機械進行非法開采，因國土資源
4 執(zhí)法人員沒有扣押機械的權力，而我局是以“礦山綜合治理辦公室”名文扣押，沒有完善的手續(xù)和程序，影響執(zhí)法力度。
三是我縣山大溝深，礦產資源分布分散，近年來，雖然加大了礦業(yè)秩序整頓力度，但亂采濫挖鐵礦、釩礦等的違法行為時有發(fā)生。執(zhí)法人員和違法者形成你進我退，你退我進的“游擊戰(zhàn)”格局，給國土資源執(zhí)法工作帶來了很大難度。
二、信訪督辦工作情況
按照省、市、縣委、縣政府和市局關于開展矛盾糾紛排查化解工作部署，圍繞“三排查、三落實”，工作重心，結合“創(chuàng)建和諧商南”及矛盾糾紛排查化解年工作的總體要求，全面貫徹省、市、縣“三排查、三落實”會議精神，夯實責任，抓好落實。2011年，全系統(tǒng)共排查矛盾糾紛86件，其中涉土56件，涉礦26件，機關內部方面4件，已調處涉土54件、涉礦25件，解決機關問題4件，其余案件正在積極穩(wěn)妥化解之中，辦結率達到96.5%，較2011年度總數的313件減少了227件?；仡櫼荒陙淼男旁L督辦工作，我們主要做了以下幾個方面的工作：
（一）換位思考，高度重視信訪工作。
在年初的工作會議上，我們把信訪工作作為一項重要內容納入年度目標責任予以考核，實行信訪維穩(wěn)和責任事故一票否決。在人員和經費十分緊缺的情況下，縣局成立了專門的信訪接待室，做為機關的職能股室，承擔全系統(tǒng)接待和督辦工作。辦公經
5 費和用車方面優(yōu)先安排信訪辦。在每次黨組會、局務會、職工會上具體安排每件信訪案件的查辦、結案時限，使大家遲早從思想上認識信訪工作的重要性。2012年局黨組會專題研究信訪工作15次，局務會專題研究信訪工作37次，多次邀請專業(yè)人士為我們講授處理信訪事項，適用法律法規(guī)條款及注意事項，請他們共同探討解決疑難問題，依法維護信訪人的合法權益。
（二）堅持依法辦信，扎實開展信訪工作。
做好信訪矛盾糾紛排查化解工作是一項解決民生、凝聚民心、集中民智的長期性工作。督辦處理好信訪工作是各項黨委、政府維護社會穩(wěn)定的重大舉措。在信訪工作中，我們堅持依法處理抓重點，制定措施抓落實。
一是狠抓涉土涉礦方面產生的各類矛盾糾紛排查處理工作。由于我縣近年來出現(xiàn)“礦熱”，一些外地客商到我縣從事非法采礦活動，無序競爭，引起一系列的社會矛盾，當地群眾到縣委、縣政府和上級有關部門上訪，要求嚴肅處理，我們一方面及時匯報，一方面請求公安等部門配合，組織力量對從事非法開采活動的大型機械和運輸車輛依法扣押，有力的打擊了違法行為，穩(wěn)定了礦業(yè)開發(fā)秩序，把一系列因非法采礦而可能產生的社會矛盾和問題處理在萌芽狀態(tài)。
二是把矛盾糾紛排查化解和維穩(wěn)工作納入局領導和各股室隊所的崗位目標予以考核。按照市縣對信訪工作的考核要求，我們
6 建章立制，把每件信訪事項登記造冊，建立健全了詳細的“三卡、三臺賬”，落實包抓領導、責任股室和責任人，把全系統(tǒng)所有的矛盾糾紛集中成冊通過局域網發(fā)到局機關各辦公室和基層所。實行10天一通報，半月一檢查，一月一總結，年終獎懲兌現(xiàn)，實行一票否決。局主要領導帶領班子成員多次深入到各基層所全面檢查了解信訪工作，現(xiàn)場解決了一系列機關單位在日常工作中存在的突出矛盾和問題，并對國土資源信訪工作提出明確要求，有力推動了國土資源系列信訪工作的扎實有序開展。
三是實行首問責任制，領導接待日信訪制度，局領導包片，股室支所制度?？h局副科級以上領導每人包一個基層國土所，局機關股室支持服務一個基層所，形成上下一致，整體合一的工作機制，制度規(guī)定每個月的第一工作日為局領導接待人民群眾來信來訪日，接待日局長在信訪接待室集中處理。極大地提高了總體工作水平和工作效率。
四是建立健全了信息網絡，及時化解矛盾。近年來，我們先后投入上百萬元用于解決信息化工程和信訪工作經費。縣、鄉(xiāng)、村三級都配備了專職的國土資源信訪信息員，有效發(fā)揮了基層的協(xié)調消化作用，形成了“三級聯(lián)動，配合默契”的信息網絡，確保了“三排查、三落實”，信訪督辦工作穩(wěn)步有序推進。
（三）加強領導，健全機制，確保信訪工作富有成效。 為了切實把矛盾糾紛排查調處工作抓緊抓好，抓出成效，我7 們加強領導，夯實工作責任，明確工作職責，建立健全長效工作機制，杜絕漏洞，抓好落實。根據領導分工，把副科級以上班子成員確定為對應的信訪工作直接責任人，以加大對辦信工作的排查調處力度。
一是成立了領導小組，組長由局長擔任，副組長由4名副局長擔任，局務會成員和基層國土所負責人為領導小組成員，領導小組下設辦公室，具體負責協(xié)調處理日常工作。
二是夯實責任，明確職責，建立職責對等長效機制。杜絕扯皮推諉現(xiàn)象發(fā)生。按照局領導分工，分管工作對口管理，業(yè)務股室具體承辦，調查處理相互配合，責任落實到人。
三是堅持獎懲兌現(xiàn)，落實首問責任追究制度，確保矛盾糾紛排查調處工作富有成效。堅持“屬地管理，分級負責”和“誰主管，誰負責”的原則，對可能發(fā)生的矛盾糾紛采取了定領導、定責任、定措施、定時間和包接待、包協(xié)調、包處理、包息訪、包穩(wěn)定的“四定五包”責任制，努力做到了責任不落實不放過，工作不到位不放過，隱患不排除不放過，當事人不息訴罷訪不放過。堅持自己的事盡快辦，自己的工作用心干，辦好了是職責，辦錯了要追究，決不姑息遷就。
（四）存在的問題
一是在矛盾糾紛排查調處工作中，對一些歷史遺留問題，沉積問題排查和處理，雖然經過多方努力，有的甚至通過十多次的8 協(xié)調解決，成效不顯著，其主要原因是缺乏政策依據，許多問題沒有明確的法律規(guī)定。
二是多頭訪、纏訪、重訪問題屢見不鮮，嚴重困擾著我們正常工作開展。
三、違法案件案卷評查工作情況
自市局《關于開展國土資源違法案件辦理質量評查的通知》下發(fā)以來，我局對照“質量評查標準”中的規(guī)章規(guī)定，針對2012年以來國土資源違法案件的辦理情況，從實體、程序、文書、案卷裝訂等諸多方面進行了認真的自查。
（一）行政執(zhí)法監(jiān)察自查情況
2012年以來，我局以土地、礦產資源秩序治理整頓工作做為行政執(zhí)法工作中的主體，對各種違法行為做到調查清楚、程序規(guī)范、處理得當，對處理結果跟蹤監(jiān)督落實。對各種違法占地行為予以堅決打擊，杜絕查而無果現(xiàn)象發(fā)生。加大國土資源管理的依法行政力度，推動了嚴格國土資源管理的工作落實。行政執(zhí)法查處中，嚴格按照《行政處罰法》、《行政復議法》、《行政許可法》、《礦產資源法》、《土地管理法》法律規(guī)定的依據辦理，并著重強調執(zhí)法主體是否合法、案件事實是否清楚、證據是否確鑿、程序是否合法、適用法律是否正確的辦案五要件進行對照辦案。2011年1月至2012年12月，我局共立案查處國土資源違法案件90件，已辦結78件，申請人民法院執(zhí)行12件。已辦結案卷從立案、9 調查、取證、審查、決定、法律文書制作及送達，都按照行政處罰程序進行，程序合法，案卷歸檔基本完整規(guī)范。達到了案卷質量評查標準。
（二）存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)
我們通過對案件辦理質量的自查，發(fā)現(xiàn)自身存在諸多的問題和薄弱環(huán)節(jié)。
一是在收集證據方面。證據種類相對單一，執(zhí)法中偏重采用調查筆錄作為定案的主要依據，對證人證言等證據收集不夠全面。原始證據，直接證據缺乏較強的證明力。
二是在文書規(guī)范方面、調查（詢問）筆錄中，執(zhí)法人員提問針對性不強，內容過于簡單，文字表述不太具體，現(xiàn)場勘查筆錄不全面。
三是在引用法律法規(guī)方面，未引用法律、法規(guī)全稱，未注明具體條、款、項的具體內容，指引不夠明確。
四是歸檔裝訂方面，有部分文檔和裝訂未參照統(tǒng)一標準進行，卷皮制作、目錄填寫、文字排列、頁碼編號不規(guī)范。
（三）整改措施
我們將高度重視這次案件質量自查出發(fā)現(xiàn)的問題。認真分析查找原因，對照評查標準，結合工作實際加以整改，以使案件質量評查工作真正達到解決問題，促進工作的目的。
一是加強培訓力度。組織開展對案件辦理先進單位的觀摩學
10習；著力提高執(zhí)法工作人員對法律、法規(guī)條文的學習理解能力，對行政違法行為的調查取證和分析判斷能力，對行政執(zhí)法文書的制作運用等能力建設，建立一支能力強、作風硬的執(zhí)法隊伍。
二是進一步完善工作效能管理制度，堅持常抓不懈。用資源案件辦理評查對規(guī)范行政執(zhí)法行為，促進國土資源依法行政具有十分重要的作用。我們將不斷完善執(zhí)法案件辦理內容運行機制，建立健全案件辦理程序。執(zhí)法人員辦案質量責任追究，執(zhí)法檔案管理等配套制度，通過制度建設切實提高行政執(zhí)法水平和辦案質量。
四、工作建議
一是因《礦產資源法》頒布較早，對無證采礦工具的沒收沒有具體處臵規(guī)定，建議上級國土資源部門盡快出臺“礦產資源違法行為的查封、扣押相關規(guī)定”，從根本上解決無證采礦行為的發(fā)生。
二是以加快建立國土資源執(zhí)法監(jiān)管長效機制為契機，向上級國土資源部門建議配備統(tǒng)一的執(zhí)法監(jiān)察服裝、交通工具及辦案設備，為國土資源執(zhí)法監(jiān)察依法履行職責提供有力物質保障。
三是加快執(zhí)法監(jiān)督檢查機制、體制建設，理順監(jiān)督檢查工作關系。提高執(zhí)法監(jiān)察工作整體效能。
以上報告，如有不妥之處，請批評指正。
二○一二年十月十五日
第五篇：統(tǒng)計巡查回頭看的自查報告
一、全市統(tǒng)計工作會議貫徹落實情況
（一）高度重視，做好準備。市統(tǒng)計工作會議后，區(qū)統(tǒng)計局迅速行動，立即向區(qū)委、區(qū)政府作了專題匯報，區(qū)領導高度重視，責成區(qū)統(tǒng)計局抓緊時間研究部署此項工作。2月20日，召開局領導班子會議，認真?zhèn)鬟_學習了常務副市長在全市統(tǒng)計會議上的講話和局長《圍繞中心，積極作為，為推進富民強市提供有力
