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第一篇：改進(jìn)方案
保障患者安全是醫(yī)院管理的根本。收集不良事件信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，及時(shí)干預(yù)、處理并改進(jìn)，是醫(yī)院實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的重要內(nèi)容。有報(bào)道稱，住院患者不良事件發(fā)生率為3.5%～16.6%，其中約30%～50%可以通過系統(tǒng)介入預(yù)防和避免[1-2]。第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院積極倡導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)管理，建立了不良事件主動(dòng)報(bào)告機(jī)制，取得了一定成效。
1院內(nèi)不良事件界定
有研究認(rèn)為，醫(yī)療不良事件是指臨床診療活動(dòng)以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者診療結(jié)果，增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或事故，以及影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的事件[3]。其涵蓋范圍廣泛，涉及臨床診療、護(hù)理、藥物、輸血、器械、服務(wù)等方面。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，將醫(yī)療安全隱患、缺陷、差錯(cuò)、事故等統(tǒng)一定義為院內(nèi)不良事件，納入醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)事件屬性及特點(diǎn)進(jìn)行分類，以達(dá)到統(tǒng)分結(jié)合、分類處置的目的。
院內(nèi)不良事件包括：(1)醫(yī)療不良事件。指由醫(yī)療活動(dòng)導(dǎo)致的傷害，與疾病自然轉(zhuǎn)歸相反，可延長患者住院時(shí)間，或?qū)е職埣?，或兩者皆有[4]。此類事件與醫(yī)療處置密切相關(guān)，如手術(shù)差錯(cuò)、診療失誤、傷害事件、溝通事件、可避免的非計(jì)劃重返手術(shù)、可避免的非計(jì)劃重返入院等，多與診療制度不規(guī)范、臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)等有關(guān)。此類事件由醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)監(jiān)管。(2)護(hù)理不良事件。指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件[5]。包括護(hù)理缺陷、護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理事故等，與護(hù)理工作密切相關(guān)。如患者標(biāo)識(shí)差錯(cuò)、給藥差錯(cuò)、藥物外滲、誤吸或窒息、院內(nèi)褥瘡、跌倒/墜床、患者走失、燙傷、紫外線傷等。此類事件由護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)管。(3)藥物不良事件。指與藥物相關(guān)的隱患或損害，包括藥物不良反應(yīng)、藥師審核差錯(cuò)、藥物質(zhì)量問題、發(fā)藥流程障礙、藥品供應(yīng)失衡等。此類事件由藥劑科負(fù)責(zé)監(jiān)管。(4)輸血不良事件。指與輸血相關(guān)的隱患、差錯(cuò)及傷害，包括輸血不良反應(yīng)、輸血信息核對差錯(cuò)、血型鑒定錯(cuò)誤、標(biāo)本差錯(cuò)、發(fā)/取血差錯(cuò)、輸血差錯(cuò)等。此類事件由輸血科負(fù)責(zé)監(jiān)管。(5)感染不良事件。指患者在住院期間發(fā)生感染，包括內(nèi)科交叉感染、外科術(shù)后感染等。此類事件由感控科負(fù)責(zé)監(jiān)管。(6)器械不良事件。指獲準(zhǔn)上市、合格的醫(yī)療器械在正常使用時(shí)，發(fā)生的導(dǎo)致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預(yù)期使用效果無關(guān)的有害事件[6]。包含醫(yī)療器械引發(fā)不良反應(yīng)、醫(yī)療事故等。如設(shè)計(jì)缺陷、材質(zhì)問題、系統(tǒng)故障等。此類事件由器材科負(fù)責(zé)監(jiān)管。(7)其它不良事件。包括水電問題、電梯故障、設(shè)備損壞、打架斗毆、自殺等。此類事件由后勤維修、保衛(wèi)部門監(jiān)管。
同時(shí)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，采用SH9分類法[7]，將醫(yī)療不良事件劃分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)指醫(yī)療行為有過錯(cuò)事實(shí)并造成后果的事件;Ⅱ級(jí)指醫(yī)療行為無過錯(cuò)事實(shí)，主要由藥物、醫(yī)療器械、植入物等造成的醫(yī)療意外，或不可避免的醫(yī)療并發(fā)癥和疾病自然轉(zhuǎn)歸，造成一定后果，但不構(gòu)成“醫(yī)療事故”或“醫(yī)療差錯(cuò)”的事件;Ⅲ級(jí)指醫(yī)療行為有過錯(cuò)事實(shí)但未造成后果的事件;Ⅳ級(jí)指及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成醫(yī)療行為過錯(cuò)事實(shí)并造成后果的事件。
2院內(nèi)不良事件管控及效果
建立院內(nèi)不良事件上報(bào)及處理流程，如圖1所示。質(zhì)量管理科是院內(nèi)不良事件的主要負(fù)責(zé)部門。其主要負(fù)責(zé)組織醫(yī)療不良事件上報(bào)制度培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，明確上報(bào)方法及途徑，宣傳上報(bào)保密性和非懲罰性，提高員工上報(bào)積極性。同時(shí)對不良事件信息進(jìn)行核實(shí)，按照事件分類及時(shí)分流，緊急事件立刻上報(bào)。此外，組織與協(xié)調(diào)相關(guān)部門，對不良事件進(jìn)行集中分析，查找問題，及時(shí)提出處理意見及改進(jìn)措施，匯報(bào)至院質(zhì)量管理委員會(huì)。院質(zhì)量管理委員會(huì)定期分析并討論不良事件，提出系統(tǒng)改進(jìn)方案。醫(yī)院每季度通過院周會(huì)通報(bào)院內(nèi)不良事件，視事件級(jí)別、影響范圍、信息共享程度等對上報(bào)人員進(jìn)行分級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)事件屬強(qiáng)制報(bào)告內(nèi)容，原則上不獎(jiǎng)勵(lì)。重大不良事件，對全院有系統(tǒng)改進(jìn)作用，且上報(bào)人非導(dǎo)致事件第一責(zé)任人時(shí)，可適當(dāng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。主動(dòng)上報(bào)Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)事件，均給予獎(jiǎng)勵(lì)。上報(bào)不良事件具有信息共享性，對醫(yī)院管理具有持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化作用，有利于阻止同類事件再次發(fā)生的，給予重點(diǎn)獎(jiǎng)勵(lì)。
不良事件管理始終堅(jiān)持非懲罰性原則，重視問責(zé)于系統(tǒng)而非個(gè)人，強(qiáng)調(diào)及時(shí)處理、及時(shí)改進(jìn)、及時(shí)共享，最大限度地發(fā)揮事件的價(jià)值作用。同時(shí)，對上報(bào)人信息保密高度重視，解除其后顧之憂。因?yàn)橥黄撇涣际录﹫?bào)瓶頸，故上報(bào)例數(shù)呈逐年上升趨勢。自20xx年以來，院內(nèi)已上報(bào)不良事件達(dá)432例，尤其是20xx年5月開通網(wǎng)絡(luò)直報(bào)后，不良事件報(bào)告例數(shù)快速攀升。目前上報(bào)端口已普及到全院各科室，醫(yī)護(hù)人員上報(bào)積極性較高，已有40余例典型事件得到及時(shí)處置，避免了嚴(yán)重不良后果發(fā)生，且多例事件對醫(yī)院系統(tǒng)和流程管理改進(jìn)起到了促進(jìn)作用。
3思考
院內(nèi)不良事件管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，目的是早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、早期阻斷安全隱患，以提高醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩?。
首先，收集分流。質(zhì)量管理者對上報(bào)事件信息要有敏銳的'察覺性和判斷能力，能快速確定相關(guān)原因，快速反應(yīng)并介入?？衫敏~骨圖、原因樹和推移圖等工具對原因作初步分析，正確認(rèn)識(shí)事件類型，準(zhǔn)確分流。職能部門間可以傳遞事件信息，避免同一事件多部門上報(bào)，浪費(fèi)時(shí)間和人力。
其次，處置反饋。處理得當(dāng)、反饋及時(shí)是醫(yī)療不良事件報(bào)告機(jī)制能否順利推行的關(guān)鍵。采用根本原因分析法[8]，強(qiáng)調(diào)找出不良事件的近端原因，按照事件“有無過錯(cuò)事實(shí)、是否造成后果”進(jìn)行SH9分類[7]，既體現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任又體現(xiàn)傷害程度，能夠較準(zhǔn)確地對事件進(jìn)行定性分級(jí)。同時(shí)，對不良事件發(fā)生頻率進(jìn)行分析，追究組織及診療流程相關(guān)系統(tǒng)原因。此外，通過信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、紙質(zhì)反饋報(bào)告等多渠道反饋信息，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，讓更多的人知曉如何規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
再次，放大催化。將不良事件報(bào)告管理納入風(fēng)險(xiǎn)管理，評(píng)估事件后果的影響程度，積極尋找應(yīng)對措施，減少非預(yù)期傷害。組織不良事件負(fù)責(zé)部門對重大事件進(jìn)行討論，深入分析事件根本原因，放大警示作用。同時(shí)對相關(guān)部門進(jìn)行職責(zé)協(xié)調(diào)，催化新工作流程的建立與完善，有效避免不良事件再發(fā)生。
最后，激勵(lì)共享。將保護(hù)性機(jī)制引入不良事件主動(dòng)報(bào)告管理工作中，報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，有利于及時(shí)報(bào)告和保密。質(zhì)量管理人員直接介入，整改措施問責(zé)于系統(tǒng)，對事不對人，并給予上報(bào)人一定的獎(jiǎng)勵(lì)。依托數(shù)字網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，開通不良事件共享平臺(tái)，在保密前提下，就事件經(jīng)過、處理結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警實(shí)行全院信息共享，可避免同類事件再發(fā)生。
總之，院內(nèi)不良事件的統(tǒng)一管理、分類處置、激勵(lì)共享，是醫(yī)院行之有效的風(fēng)險(xiǎn)管理方法之一。通過管控，對組織及醫(yī)療流程進(jìn)行不斷改進(jìn)和完善，有效消除醫(yī)療活動(dòng)安全隱患，可確?；颊甙踩?。但是，醫(yī)院也是社會(huì)組成部分，患者安全是廣泛而復(fù)雜的話題，不僅局限于院內(nèi)，更多傷害及隱患或存在于院外。如120急救水平、交通暢通程度、水電設(shè)施安全性、建筑設(shè)施質(zhì)量問題、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普及程度等，這都在一定程度上影響患者安全。期待隨著院內(nèi)不良事件管理的全面推廣，能逐步建立區(qū)域性或全國性不良事件監(jiān)控中心，更大程度、更廣范圍地保障患者人身安全。
