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委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號碼：住址：
受托人：性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于本人鄭重委托由作為我的
代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的.后果，由患者本人承擔。
患者簽名： （手?。┠?月 日
受托人簽名： （手?。┠?月 日
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