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第一篇：病歷復(fù)印委托書(shū)范本合集

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來(lái)貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號(hào)： 請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名： 委托人身份證號(hào)： 代理人簽名： 代理人身份證號(hào)：

年 月 日

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見(jiàn) ：

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

年 月 日

第二篇：病歷委托書(shū)

委托人：-x 性別: 身份證號(hào):--- 被委托人：-x 性別： 身份證號(hào):---

本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托-x作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所涉及簽署的.有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

委托人：

年 月 日

第三篇：病歷委托書(shū)

委托人姓名：

身份證號(hào)碼：

受委托人姓名：

與委托人關(guān)系：

身份證號(hào)碼：

委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

代理復(fù)印自（20______年___月___日至20______年___月___日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)□再治療□司法用途□其他：

本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至20______年___月___日。

委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名：（簽字手印）

受委托人簽名：（簽字手?。?/p>

20______年___月___日